在医院，或者在去医院的路上

  我们每个人都与医学和医院有着不解之缘。

  我们出生在医院，往生也在医院；我们生病去医院，不生病体检还得去医院。

  我们希望那是一个温暖的地方，是一个技术精湛的诺亚方舟，也是通情达理的桃花仙境。而这一切，都有赖于医学人文的润物无声，春风化雨。

  2014，那些医院、医疗与医改的事儿都过去了；2015，我们更加热切地呼唤人文医学、人文医疗与人文医改。

  新年伊始，我们特邀医学人文学者王一方教授来叙说他的医学人文探索之旅。

  半年前，一组从手术室里流传出来的照片让网民交口称赞。照片记录了一件发生在手术室里的感人故事：

  2014年6月21日早上9点到22日下午17点，历经32小时，福建医科大学附属协和医院的陈建屏、陈靖、陈松三名外科医生完成了一例复杂的脑部肿瘤手术，参与手术的除了三个外科医生之外，还有六位麻醉医生、八位器械护士与巡回护士，使用了330张脑棉片……手术成功后，三名医生累得散了架，直接躺在了手术台边。麻醉师用手机拍下了这组感人的镜头。其中一幅照片中，陈松大夫也摆出一个 V字，算是一个小pose。其实，他们也仅仅只躺了几分钟，缓缓神，随后便起身送病人去CT室复查。

  半年后的一组手术室里的pose照片却引来网民的厉声责伐。

  其实事情发生在8月份，照片最近才流传到公众圈。尽管后来当事人声泪俱下讲述了故事的全程：这是手术室搬迁前的最后一台手术，病人伤情严重，手术进行了7个小时，拍照时手术已近尾声，处在皮瓣缝合阶段，医护拍照的理由一是庆贺手术成功；二是对使用了十年的老手术室做最后的告别，三是患者无异议。这一表白为激愤的情绪降了一点温，但并未消除网民的不信任感。西安卫计委第一时间做出处理，着眼点聚焦于患者的隐私保护，也让医生群体觉得不顺气。

  那么问题究竟出在哪儿？

  关于生命神圣与医者神圣

  从躯体到心灵，从个体到社会，这是对传统医学中灵性照顾的复归，可能是未来医学的一个很重要的景象。

  在一个影像崇拜且廉价的时代里，手术室无法置身事外。

  如今，稍稍先进一些的手术室都有多角度的录像设备，目的是对手术进程进行记录，现场转播可以开辟远程会诊空间，录像片可以保存技术素材，积累科研资料，提供教学参考。这一切都在医学界内部流传，不允许私自外传。

  手术室照片也分两种，一种是第三者，如记者、摄影师拍摄的纪实或艺术照片，最著名的有吴印咸拍摄的“手术刀就是命令：白求恩大夫在手术”，曾经感动了几代人。另一种是医院内部人拍摄的纪实或艺术照片，如湘雅医院手术室开启时由胡美院长亲自操刀的明星手术，既是历史资料，还是摄影艺术品。很长一段时间里，这些没有引发争议。是手机自拍功能与微信转发渠道把手术室拍摄问题推到公众纷争的聚光灯下，派生出“内外有别”问题（患者隐私暴露），“无菌”问题（手机是污染物，消毒环境中不允许带入）、“轻率与分心”问题（摆pose是娱乐化行为，势必分散手术者的注意力，破坏手术氛围）等等，招致患者亲属与公众的质疑与不快。

  类似的事件近年来不时涌现，只是没有充分发酵。譬如实习大夫在手术室过渡间摆葩式照相事件屡屡有患者家属投诉，认为极不规范，还有外科大夫酒后（未必喝醉，但满嘴酒气，被患者家属闻识，认为极不检点）登台手术，手术中医护间为减压而闲聊生活中的乐事、糗事，甚至讲黄段子（被腰麻、颈丛麻醉或麻醉不深的手术患者闻之，认为极不严肃）。对于医院管理者来说，任何一个噱头都可能窜出火苗。无怪乎有医生抱怨，我们在干柴堆上执业，每一个火星都可以引发火灾。

  很显然，抱怨是无益的，辩护也是苍白的，我们需要反思与改进的是我们的手术室感受、体验，乃至手术室文化，其核心不只是技术的精进（精益求精），还有那一份源自生命相托的神圣感。

  生命（患者）神圣，术者（医生）神圣，场所（手术室）神圣，过程（全流程）神圣，缺一不可。一讲神圣，就让人联想到神灵主义医学模式，它是遭批判的，但是今天的医学思想史研究进程中发现，生命神圣、医学神圣不可丢，灵性照顾是最高境界的照顾，是高于躯体的照顾和心理的照顾。比如晚期肿瘤病人，临终时节，患者最需要的不是躯体的照料，而是灵魂的抚慰与安顿。病人是一个“全人”，有思想、有情感、有灵性，是万物之灵，而不是一个会喘气的瘤子。这背后是医学模式的进化，从生物医学的躯体关怀模式提升到全人医学的身心社灵关怀模式，这是一个递进，从躯体到心灵，从个体到社会，这是对传统医学中灵性照顾的复归，可能是未来医学的一个很重要的景象，我们重新审视神灵主义的医学观，并不是回到古代，而是古为今用，古慧今悟。

  今天，要弄明白“旧神灵”跟“新神灵”的区别。旧的神灵主义在恩格斯的《自然辩证法》里专门安排第二篇给予批判、讽刺。临床医生与患者家属似乎不大在乎这一点，今天的肿瘤科，尤其是肿瘤心理科，安宁缓和病房都在探究生命中的灵性，肿瘤病房的精神天花板比一般科室要高，他们要面对患者的死亡观，要给予灵性照顾，现在我们讲DNR（临终时节不施行高技术抢救措施，当然是获得患者知情同意的），不仅不予救助，反而会慈善助死，这一实践中的哲学问题很尖锐，医生为救助而生，怎能见死不救呢？我们过去讲永不言弃，1%的希望，100%的努力，结果造就了单行道思维，不惜一切代价拒绝死亡，延长生命，把患者悬在不死不活的技术空间当中。过去，低技术环境下，患者要么死，要么活，今天的高技术（人工器官，人机混合生命）境遇中，可以让患者不死不活，不死不活拉的过程很长，既没有人的尊严，也没有社会性，只有生物意义的存活，大量的消耗社会资产，像某老帅在ICU躺了11年，某高官躺了12年，巴金老人躺了4年半，这都是生存意义的拷打，这种困境，单纯的技术层面发力无法做出仲裁，需要人文层面的思考与仲裁，就是我们讲医学人文无用而有大用，在临床医学的诸多问题面前，人们很希望听到哲学、伦理、思想史等人文的声音，从中获得智慧。

  想起那一场没有观众的演讲

  温情故事也可以成为洞悉患者心灵，实现医患之间达成同情与共情的柔软剂，继而成为心理与灵性干预的手段。

  又逢羊年，记忆之舟把我载回到12年前的5月。

  正是萨斯阴霾笼罩北京城的非常时期，伴随几位高官因为疫情信息屏蔽而引咎辞职，负面消息纷至沓来。

  大家突然发现，早已被抗生素降服的传染病还能绝地反扑，“华佗无奈小虫何”的时代又卷土重来。开始还有人带着各种口罩上街闯荡，后来戴双层口罩也不敢出门了。电话成为人们沟通的主要工具。

  当时在凤凰卫视做兼职策划的杨东平先生，一个电话让我冒险出了一次“远”门，从城市的东北角斜插到西南角，去录制一期“凤凰大讲堂”，名目叫“萨斯的医学人文审视”。

  那天下午去录像的有三位专家。第一位上场的是武警医院的病理学家，一人录了两场；接下来是一位中日友好医院的临床大夫，录了一场；我是最后一场。

  由于话题沉重，内容坚硬，又没有听众，场面颇为萧瑟，编导不甚满意，出现了多次反复。这让我的候场变得漫长，直到晚九点还未进棚。

  我实在等不下去了，恳求打道回府。

  身边的编导助理不断给我打气。他也说不上太多的宽慰话，只叨叨一句：“医学人文不可少，不可少”。

  我突然意识到“不可少”的地位是那么微妙：熬到最后一个出场，还得为整个单元“加糖、加奶”，从而让观众喜爱。

  一个小时的节目谈疾苦中的人性，既奢侈，又局促。我按照医学人文的“文史哲”格局开讲，一点疾病史，一点生命故事，一点哲学反思……

  主持人阿忆很机智，频频发“难”，把我往“悬崖”上带，直逼我回答当下医生技术关怀之外的生命关怀为何稀缺？ 萨斯中医护的高感染率是否能切实改善这一境遇？

  诚然，医生护士脱掉白大褂，换上病号服，顷刻成为危重病人，与患者手拉手，战战兢兢闯危厄、渡深潭。这是那场萨斯给医生群体的一次绝地考验，也是一次生命中的“道德日全食”体验，有助于医患关系的相互松绑，从利益博弈转向道德共振。

  事实上，萨斯之后不久，医患共情共感的局面很快消逝，医患关系重新回到庸常的技术财富的炫光灯下，也为医学人文的鹊起提供了新一轮的饥渴需求。

  这个十二年里，医学人文的中心话题几度变身，从医学人文演变为人文医疗，并直抵人文医改。

  大家突然发现，温情故事也可以成为洞悉患者心灵，实现医患之间达成同情与共情的柔软剂，继而成为心理与灵性干预的手段。小说、绘本、电影、戏剧纷纷加入医学人文连线，成为临床医生新的沟通道具。新医改的航船划向深水区，逐渐发现人文医改不是一个伪命题，而是一个精神命题，关涉国民生死观、疾苦观、医疗观的重塑。

  压线球,谁犯糊涂了？

  美国近现代医学泰斗奥斯勒说，“医学是不确定的科学，是可能性的艺术”……

  如果科学与人文之间有明晰边界的话，医学就是一个“压线球”。

  竞赛场上，裁判判“压线球”很难。判松一点是界外球，判严一点是界内球。压线球标志着医学既是科学，又是人学，关于这一点，有很多学理的经验的论证。

  我们看诺贝尔奖的名目，物理奖、化学奖、文学奖，很干脆，为什么到了医学，就变成“生理学或医学奖”？不仅啰嗦，而且还模糊了概念级差。很多年轻的朋友私下抱怨，肯定是诺贝尔这个家伙犯糊涂了，居然把生理学与医学并列起来命名奖项，生理学层级低，属于医学的一个子概念呀？！其实，认真琢磨，不是诺贝尔犯了糊涂，是我们犯了糊涂。因为诺贝尔当时是想把奖金一半给那些不一定在科学发现、技术发明上有什么贡献，而临床水准很高、道德很高尚的杰出医生，后来呢？

  事与愿违，就没有一个杰出医生拿过这个奖，全都被知识发现者与技术创新者拿走了。可笑的是1979年度的诺贝尔生理学或医学奖得主豪斯菲尔德（CT发明者）只是一个工程师，完全不懂医学，引起争议，那一年的奖项公布推迟了1小时。只有一个纯粹的医生拿到了诺贝尔奖，他叫史怀哲，是全世界医生的道德楷模，医术也不错，却只是和平奖得主。

  诺贝尔奖受奖者中，医学家很多。虽然诺贝尔生理学或医学奖迄今颁了110次，但认真总结，医学家得了约140-150次，怎么会多出来呢？很多人拿的是物理奖，更多人拿了化学奖。比如说伦琴，他拿了第一届的诺贝尔物理奖，像居里夫人搞癌症的镭射治疗研究，拿的也是物理学奖，很多人以生物化学的名义拿了化学奖。

  由此看来，医学家在诺奖史上占了很大的便宜，人数众多，但是却违背了诺贝尔当年设奖的初衷，诺贝尔是把医学奖一半给了搞科学和生理学的人，因为他认为生理学是科学，就是搞生理的、搞生化的、搞基础研究的这些人，但是还有一半要给临床医学的探索者。他当年理解的医学就是奥斯勒（Osler，美国近现代医学泰斗）的著名论断：“医学是不确定的科学，是可能性的艺术”，而我们今天的循证医学不承认这一论断，没有证据（不确定），怎么能叫科学，艺术化的处理弹性会牺牲标准化。现代医学是用极其刚性的客观证据垒砌起来的没有温度、没有情感、没有灵性的知识大厦与技术体系，这也是医患关系紧张的哲学根源。

  医学，到底用来干啥呀？

  科学总是功利的，一味追求更高、更快、更强的效能。科学主义与消费主义的结盟就是当年马克思预言的技术拜物教与商品拜物教的结合。

  这个命题在学术上叫“医学目的”，历史上反反复复讨论了好多回。今天有人问起“医学的目的”，我们会脱口而出：“救死扶伤”。仔细琢磨，医学能救死吗？

  假死、战争、自然灾害、意外的创伤（车祸）的确能救，但真正的死亡（衰老末期的死亡，癌症晚期、严重的遗传病）是救不了的。

  这个命题，最早的古希腊神话就留下一个哲学隐喻。传说医神阿斯克勒庇俄斯受上帝的委派，手执蛇与杖，救死扶伤，造福人类，后来，实践中他逐渐学会了起死回生术，却被上帝用雷给劈死了。这就很不好理解，救死扶伤是上帝的委派，为何要灭了他呢？如同芝诺悖论，倒霉的箭镞永远射不到幸运的鸽子，上帝让你去救死扶伤，就是不让你起死回生，起死回生的事是上帝自己干的，你可不能越位。这样，我们才能理解—为什么医学有知有术，生命依然无常；疾病可防可治，生老病死的进程却不可逆。

  所以，在无限神圣（神奇、神秘、神灵、圣洁）的生命、疾病、死亡面前，我们不仅讲征服，还要讲敬畏。人类医学是有极限的，永远也不可能全知全能，永远也无法包治百病，但是，我们可以实现苦难的拯救，灵魂的救赎，医生永远在用职业生命去建构、丰富经验的医学，而非纯粹理性的医学，这就是理性与经验的纠结。做医生应该有这样的信条，知识不是信仰，生命是无比神圣的，技术不是艺术，真理不是真谛，我们今天的现代危机就是违背了这样的信条。

  如今，医学遭遇现代性危机。在今天的高技术服务格局下，就医感受，呆在医院里的体验越来越糟糕，医患关系越来越差，医生挨打挨骂甚至挨杀。中国历史上有仇官、仇富情结，但今天开始出现仇医情结。

  为什么医生做得越多，老百姓却抱怨越多？这就是现象学家舍勒100年前所讲的，科学总是功利的，一味追求更高、更快、更强的效能，科学主义与消费主义的结盟就是当年马克思预言的技术拜物教与商品拜物教的结合，增加了贪婪、挥霍、炫耀的内涵。因此，知识理性越往前走，医生的神圣感、使命感就越少，学技术赚钱，利害得失算计就越多；对于病人来说，我花钱买健康，买长生不老，买药到病除。钱能买命吗？显然不确定。有时候药到病除，术到病除，但有时候人财两空，救过来皆大欢喜，人财两空则要找医生算账，话不投机就动拳头、动刀子，把医生干掉，或者打趴下，因此，医生做得越多，患者抱怨越多。

  对于新药、新技术，患者了解越多，却误解越深，为什么？在技术主义的宣传氛围中，人们没有敬畏心，只有功利心。他们深信新技术、新药是救命良药，效果不彰显一定是医生在捣鬼。于是才有今天的怪相。医学占据了技术制高点，失守了道德制高点；得到了真相，失去了真诚；得到了真理，失去了真谛。在低技术的时候高满意度，高技术反而低满意度。前面提到，医学不只是在发现疾病，还在大批地制造疾病，利益集团运用各种知识工程在建构着、放大着人们的健康危机，什么茜茜综合症、头皮屑恐惧、阳痿恐惧等等，为他们的新药市场寻求买主……

  2015，我们更加热切地呼唤人文医学、人文医疗与人文医改。