经济学家：还200万医生自由身，行不行？

  对话人物简介

  刘国恩（下图左），四川省茂县人，中国第一位羌族硕士、博士。北卡大学医药政策及评估科学系博士生导师；美国全美经济研究院经济学家；北京大学教授，中国药科大学兼职导师，四川大学等多所大学客座教授。

  胡释之（下图右），真名胡晓翔，毕业于中国社会科学院研究生院。著名宏观经济学者，凤凰《财知道》特约经济学家、人文经济学会理事。2012年提出“吻增长”、“新两个凡是”等观点引发关注。

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  胡释之：刘老师，非常感谢接受我们的采访。

  有个无锡的白血病患者，他从印度买了一些药给自己服用，包括给他的病友服用，因为这个就可能没有经过国家批准，现在是以销售假药罪要起诉他，现在他是属于被抓了取保候审的状态。有很多病友为他求情，觉得是救命，怎么成了犯罪。请您评论一下这个案例。

  刘国恩：就这个报道我也注意到了。我们如果从老百姓看病就医负担的角度来看的话，那么其实这个现象深刻地反映了中国百姓今天在看病就医的时候仍然面临着医疗费用相对来说还是过重的这么一个状态。

  对于一些重大疾病，包括肿瘤，就是这个案例里面涉及到的肿瘤患者、白血病患者，很多药品并不是我们中国人自己研发生产的，所以大多数情况下是国外进口的药品。而对于这些进口的药品，如果专利期没过的话，从正规的市场上来看药品的费用确实很贵。那么印度是比较特殊的国家，因为它并没有承诺加入国际保护知识产权的行列，所以它是一个比较特殊的国家，所以从它这里面购买的仿制药品，确实价格是比较低廉的。

  如果我们从另外一个层面来看待这个问题。虽然这个个案本身里面的责任人，他做的事情是一件好事，是一件有利于其他人的一件不伤天害理的事情，但是因为他是通过非法的途径获取了药品，在患者当中去分享，我们从法规上来看的话，如果没有一个管制非法药品的制度安排的话，就很可能使得其他很多的人，也可以通过这种非法的途径，去销售可能很多会伤害百姓身体健康、影响社会稳定的这些产品，包括药品。

  那么我想我们要解决这个病人的负担问题，可能更多的还是要从医疗保障制度的完善层面上，从我们国家有关部门和这些外企提供药品的主体进行更好的合作、交流，形成一些既利于这些企业市场的推广，又利于在中国市场上百姓更能够获得可支付的药品。

  胡释之：像中国所谓的看病难看病贵问题，包括说的以药养医，遗患关系紧张，还有医生送红包、吃回扣，这些问题的根源何在？有些人说就是因为医疗市场化导致的，让这些医生和医院变得唯利是图，他们追求个人利益，所以出现这么多问题，您怎么看这种观点？

  刘国恩：以药养医这个问题提出很多年了。与其说以药养医，为什么一直在我们中国的服务体系里面长期存在，还不如说它是我们医疗服务体制选择的一个结果。

  我打个比方，我们这个医疗服务体系，它是围绕着我们医生的双手来展开服务提供的，如果我们把医疗服务体系根据我们医生的双手来为病人提供服务，比喻成一个高速通道的话，只要这个高速通道是畅通无阻的，那么这个高速路旁边的辅路就不会出现太拥挤的情况。如果我们的高速通道堵了，边道辅路就一定会忙起来。

  回到我们医疗服务体系，什么是主路？你看我们所有的医疗服务都是通过我们医生的双手，通过我们医疗服务机构这个平台来实现的，那么这个地方最重要的就是我们医疗服务的价值，就是医生服务的价值，可是我们两百多万医生的定位，一直到今天为止还属于是事业单位人，事业单位人就意味着我们这些医生的待遇，他们的福利，他们的职业的平台，必须是在体制内，并且我们还有一个硬性的规定，我们每一个中国执业的医师，除了有一个其他国家拥有的资格证书以外，还必须有一个在某一个具体医疗服务机构执业的一个证书，他必须具备这两个证书，他才可以在中国合法的行医。第二个证书就把我们医生锁定在一个具体的执业单位里面去了。

  而我们在目前的医疗服务体系里面，我们医生的工资、待遇、福利，都是通过行政的手段来确定的，这个行政手段确定的工资、福利、待遇，虽然逐年有所提高，但是它和我们整个中国社会经济发展发展速度是不相称的。

  想象一下，为什么在其他的国家，比如说相当自由的美国，医生的自由裁量权应该比中国的医生要大得多，因为它行政的干预也要少得多，但是在美国的药品，占它总的医疗服务的比重，这么多年来一直在10%左右徘徊，而我们中国的药品的收入，占到我们整个医疗服务开支的50%以上，医改前是50%左右，到现在还是在50%上下徘徊，尽管有些地方略微有降低的现象，但是总体来看我们并没有看到显著的药价比的下降，为什么？因为我们大多数医生，或者说我们绝大多数医生目前仍然是在行政编制内进行执业的一个群体，我觉得这是问题所在。

  胡释之：刘老师您刚才谈到要解决以药养医问题，是不是要解放医生，以医养医，医生多点执业，不需要集中在医院，打破医院的僵化体制，我想这样一个思路是把现有的医生资源通过明的收入体制和价格体制把他激活，提高他的效率，这是盘货存量方面。我想更多的问题是不是在于存量本身的紧缺

  刘国恩：是这样子，就目前的医院来看，你看我们目前的中国医院有两万多家，我们绝大部分医院都是公立医院，床位数就更不用说了，我们的医生总数210多万执业医师，如果加上助理医师有280万左右，我们人均除下来，我们每一千人拥有的医师数已经不低于美国的同样的数字了，存量也不低，但是为什么我们会出现这么大的看病难看病贵的问题呢？特别是看病难的问题，是因为我们的医院和医生这个资源配置结构出了严重的问题，你看我刚才说到的医院，我们的医院提供的不仅仅是世界上绝大多数国家的医院，主要提供的住院和急诊，我们还提供庞大的门诊服务，这使得医院这个资源本身就已经效率非常的低下。比如去年2013年住院人群1亿多人，10%左右，可是我们的门诊病人高达60多亿，平均一个人一年有四到五次门诊服务。

  所以我觉得，如果要谈增量的话，更多的还是来自于对我们200多万医生重新布局，重新定位，重新分布的问题，而这个定位和这个分布，必须要通过医生多点执业，最后是自由执业来实现，去培养一个医生当然好，但是要花很多年的时间。

  胡释之：是不是就是可能把这种存量浪费了，是不是因为公立医院处于一种垄断地位它没有竞争压力，所以会这样浪费使用医生，其实包括你说从公立医院内部进行改革，但是他可能没有这种改革的压力和动力，所以是不是更多要打破这种公立医院垄断，让外界包括民营医院或者是国外的医院进来，有这种竞争压力了，我想可能医院就会考虑自身的改革问题了。

  刘国恩：我个人以为，更多的增量不是去增加越来越多的医院，而是通过我们医生的自由执业、多点执业去增加越来越多的社区的社会诊所，只有让越来越多的医生在社区举办起越来越多的社会诊所的时候，大量的老百姓才可能在自己居住的小区找到自己信得过的医生，给他提供常规的医疗服务，有了大病才通过这些医生把他转诊到大医院里面去看病，所以现在增量的重点我个人以为，是建立服务在社区的个人诊所，而不是建越来越多的医院，因为我们医院本身如果就提供住院服务和诊疗服务来看，目前的数量已经相当相当的庞大，哪怕是在人均的层面上来看这是庞大的。

  胡释之：现在问题就是怎么增加这种公立医院改革的压力，是不是把公立医院跟国家跟政府脱钩，让它自寻出路。

  刘国恩：如果我们要讨论公立医院彻底改革的问题，可能要回到我们一些理论层面上来，我们问这么一个问题，在一个现代社会里面，一个政府为什么要举办医院。

  亚当斯密在1776年的《国富论》里面谈到了在现代社会里面，政府要直接举办各种公益服务的三个理由，其中一个理由说政府要负责国防，这个大家没有异议，很容易理解。第二政府应该有司法，要举办司法相关的工程。第三政府还要举办那样一些公众需要，而社会力量又无能去举办的这些公共工程和机关，这些公共工程它的目前成本大过于它的收益，而社会又需要，那么政府就应该举办这样的机构。医疗我个人来看，永远都存在一些灰色的地带，比如说贫穷落后边远的地方，医疗服务市场，它很难通过市场竞争的方式，触及到那些地方去，覆盖到那些地方去，比如我们想象一下很边远的山区，几十户人家，不能构成一个充分的市场，任何一个市场主体投资者到那儿办医可能都要亏本，这样的地方像亚当斯密讲的，公众需要，而社会力量又没有能力去举办这样的公共工程，政府就应该有义不容辞的职责举办这样的公共服务。

  政府办医应该主要是去填空，应该更多的是找出灰色地带，但社会力量能够服务我们这个人群的时候，我们政府就可以退出，我觉得我们政府办医，如果保持这么一种状态的话，我们再不需要讨论一个城市需要保留多少家公立医院，要建多少家民营医院。