观察 | 国务院医改小组西方取经报告

  近期医保支付价和放开药价成为医疗卫生政策领域热门话题，以至于谈到医保支付价，言必称德国、日本。谈到放开药价，就说这意味着让市场在药品资源配置中起决定性作用。这谈来谈去，最后就演变成要求卫计委取消药品集中采购制度了。人社和发改两大系统紧跟改革步伐，独衬卫计委保守落后。卫计委一看形式不妙，双信封出自印度，那国家直到最近才取消国家计委（即中国发改委前身），这印度模式不仅落后而且不过是前苏联模式变种。看来这还得去西方取得真经才好，于是乎兵分几路前往以色列、德国、奥地利、希腊、瑞士多国取经学习。得出些什么结论呢？因时间关系，笔者归纳两点，仅供各位参考。具体还请阅读取经报告。

  德国医改的实质是围绕医保体系改革展开的。卫生系统拟订法律草案；制订和完善相关政策；实施行业监管。卫生系统就应该“掌舵而不划桨”，具体的专业性、审批性以及经办性工作一般由相应的其他机构承担。

  我国药品部门管理多头，医保目录不统一（赶紧三保合一吧），建议对我国药品流通领域进行系统梳理研究，对生产、流通、定价、采购、使用等各个环节进行改革，形成系统完备的国家药物政策体系。药品招标采购是推进药品流通体制改革的重要抓手，国际上主要有两种做法：一种是政府组织或医保机构进行集中采购，一种是医院联合进行集中采购。政府组织集中招标采购，主要措施就是招采合一、量价挂钩。这再次证明实施集中招标采购是大多数国家的选择。空谈误国，实干兴邦。要尽快改革现有的公立医院药品集中招标采购办法，完善招标机制。

  国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第73期）

  近日，国家卫生计生委主任李斌同志率团赴德国就医疗卫生体制改革情况进行考察。现将考察报告予以刊发，供参考。

  德国医疗卫生体制考察报告

  总的看，德国拥有相对发达和完善的医疗保险体系与医疗卫生服务体系，卫生总费用占GDP的11.5%，保障了民众享有很高水平的医疗卫生服务。2012年，德国人均期望寿命达到了81岁，5岁以下儿童死亡率为4‰，孕产妇死亡率为7/10万，均处于世界领先水平。目前80%的德国民众对国家医疗卫生体制表示满意。中德两国在文化传统、价值观念、社会制度以及卫生国情等方面存在一定差异，但德国作为世界、欧洲大国和发达国家，在医疗卫生事业发展改革方面的经验和做法对我国具有借鉴意义。

  一、关于德国医疗保险制度及其改革

  建立较为健全的全民医疗保险制度，是德国医疗卫生体制中最基本、最重要也最具特色的制度。德国的医保在医疗卫生改革与发展中发挥了至关重要的“指挥棒”和“信号灯”作用，德国医改的实质是围绕医保体系改革展开的。1883年，俾斯麦时期的德国国会颁布了《劳动者医疗保险法》，建立起世界上第一个法定社会医疗保险制度。经过130年的运行和不断发展，德国已经形成了包括医疗保险、医疗服务和医药提供体系的完整高效的医疗保障体制，并经历了多次世界经济危机、两次世界大战和两德统一等重大考验，基本解决了德国人民的疾病保障问题，提高了生活质量，促进了社会稳定和谐。

  （一）医保管理体制和架构

  德国在医疗保险制度的管理上建立了一套既相互制衡又相互配合的精巧机制（见附图）。在联邦层面主要涉及卫生部、医保局、联邦联合委员会（GBA）、联邦医保最高联合会以及医保经办机构等五个方面。

  1、联邦卫生部。卫生部在医保方面的职责主要有3项：一是向联邦议会和联邦参议院提出立法建议，拟订法律草案。二是制订和完善相关政策。三是实施行业监管。联邦卫生部“掌舵而不划桨”，具体的专业性、审批性以及经办性工作一般由相应的其他机构承担。

  2、联邦医保局。作为政府独立部门，其主要职责，一是负责医保基金的归集与再分配。二是负责医保基金的风险调节和运行监管。联邦医保局在业务上接受联邦卫生部的行业监督。

  3、联邦联合委员会（GBA）。GBA是德国医疗卫生行业最重要的社会组织，主要负责制定法定医疗保险报销目录以及门诊医疗服务技术标准等。医院、门诊和住院医师（包括牙医等）、医保等行业组织都是GBA成员单位。GBA作出的决策或决定，有关各方面必须遵守。GBA制定的重大政策需报卫生部审查。卫生部主要进行合法性审查（审查是否符合联邦法律和医疗卫生行为基本准则方面的要求），不审查具体的专业内容。GBA决策通过全体委员会议按照简单多数投票表决，作出决定。委员会议由13名委员组成，其中医保经办机构代表5人，医师代表5人（门诊医师2人，住院医师2人，牙医1人，其中住院医师代表含医院管理者），均由各自的行业组织选举产生；社会贤达等中立代表3人，由卫生部审查决定人选；委员任期6年。全体委员会议向媒体和社会公开，患者代表也可参加会议，但没有表决权。GBA下设9个部门，有专职工作人员约150人。GBA运行经费来源于医保经费，年均约为3000万欧元，一半用于专职人员的工资，一半用于委托外包研究论证服务。这种运作方式基本杜绝了医保目录制定等方面的贪腐和寻租行为。

  4、联邦医保最高联合会。主要负责制定具体的医保管理政策，对医保经办机构实施具体监督管理，与医疗和药品服务涉及的利益方谈判价格，参与GBA的决策，反映行业诉求和争取行业利益。

  5、医保经办机构。主要负责经办事务，属非营利性机构，相互之间存在竞争关系，根据市场法则优胜劣汰。近年来，德国允许投保人自由调换医保经办机构。通过竞争与合并，全国医保经办机构从1994年的1221家减少到目前的131家。医保经办机构运行经费从医保基金中支付，提取比例最多可达5%，但不能营利；有结余时，可对投保人返还部分保费或给予适当优惠；亏损时，可以向投保人追缴保费，但医保经办机构出于竞争考虑很少这样做。医保经办机构不得以任何理由拒绝任何人投保，不得经办私人医疗保险，也不得充当“掮客”，把投保人以任何形式介绍给其他的保险机构。目前，德国最大的医保经办机构（AOK）市场占有率约三分之一，有11家分公司，近5.5万名员工，设立了1250个地区服务中心，而最小的医保经办机构投保人不到10万人。政府鼓励经办机构兼并、重组，预计机构数目还将进一步减少。在内部治理上，医保经办机构设立管理委员会和理事会，管委会由雇主、雇员以及投保人代表组成，主席由中立人士担任，任期4年。管委会协商研究机构预算、制定中长期战略发展规划以及选举理事等重大事宜，按简单多数的原则作出决策。理事会负责执行管理委员会的决策，成员属于医保经办机构专职人员。

  医生、医院等行业自治组织也参与医保管理相关工作。这些组织分别代表相关利益群体，在联邦卫生部的宏观管理和政府提供的平台上就医疗保险制度具体内容进行协商，促进制度不断完善。

  （二）医保制度设计

  德国医疗保险制度主要分为法定医疗保险和私人医疗保险（商业保险），两者相互补充。其中，法定医疗保险为主干，强制性要求雇员参加，覆盖全国91.5%的人群；私人医疗保险覆盖8%左右的人群，主要是自由职业者和收入比较高的人参加，公务员因历史沿革等原因也参加私人医疗保险。按照德国法律规定，医保基金征缴上体现共济性，年收入低于53550欧元以下的雇员必须参加法定医疗保险，超过这一收入标准的，可自主选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。法定医疗保险实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制，总的缴费比例是15.5%，大体上由雇主和雇员各缴一半。法定医疗保险人均筹资约2200欧元（约合人民币17030元）。家庭中有工作的人按规定缴费参保，没有收入来源的家属可以免费联保，“一人投保，全家受益”，所需经费由政府财政补助，目前财政专项补助每年达到104亿欧元。退休和失业人员个人继续缴费，雇主缴费部分分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。2009年起，医保改革建立了不同人群间的医保基金风险调节机制，医保经办机构收取医保资金后统一上缴到联邦医保局，由医保局根据风险平衡计算后将资金再分配给各医保经办机构。对于小于20人的企业，当其雇员因病假或产假误工时，医保经办机构可返还部分保费，为小企业减负。

  （三）医保支付制度改革

  2003年起，德国在全国范围内逐步对法定医疗保险推行DRGs（按疾病诊断相关组付费）支付制度改革，这是德国医改的重要内容。DRGs将医院从按日付费改为按病种付费，目前制定了1000多个病种的给付方式和编码分类，并把每一病种分成不同的等级，明确不同的费用给付标准，按统一的固定费率支付，这就从实质上规定了医疗服务的具体价格。因此德国DRGs不仅是一项支付方式，也是医院运营成本的定价依据和标准，这项制度至今还在不断发展完善，并已经在控制费用增长、缩短平均住院日以及加快病床周转等方面发挥了重要作用。德国平均住院日已从1991年的14天下降到现在的8天左右，避免了类似美国医疗费用增长过快（约占GDP17%）而难以为继的困扰。

  （四）医保支付待遇

  投保人无论缴费多少，获得的法定医疗保险待遇都是相同的，医保目录内的服务几近免费，个人需要缴纳的费用主要有：每天缴纳10欧元的床位费（每年最多缴纳28天），以及少量药品费用等，医保目录以外的项目由个人负担。

  （五）医保地位和作用

  医保在德国的医疗卫生体制中处于枢纽地位，带动了医疗、医药、医师等各方面的改革与完善，发挥着基础性作用。医保经办机构在竞争中有活力、有动力，主动对医师、医院和零售药店等“保险签约对象”运用信息化等手段实时监控，对违规行为按照规定予以处罚，引导和规范其行为。同时，医保经办机构还积极在偏远地区配置医务人员，提供移动和远程式医疗卫生服务，改善医疗卫生服务的公平性和可及性，以争取和吸引更多的投保人。

  二、关于德国的卫生服务体系和公立医院改革

  多年来，德国加强医保、医院、医师与医药的管理和协作，逐步构建了分工明确、功能协作、资源整合的医疗卫生服务体系，同时推进公立医院改革，不断提高医疗卫生服务效率、质量和水平。

  （一）科学制定和强力实施医疗卫生规划

  德国对医疗卫生资源宏观管理有严格的区域规划，政府医疗资源规划具有很强的权威性和约束力。公立医院和大部分私人医院是在政府规划下设立的，受相关法律规制，确保医疗服务设施的合理布局。医院若没有按照规划设立，法定医疗保险不予签订支付合同。医师开设诊所必须遵循规划，其准入由州医师行业组织负责审批，审批实行规划限额制，额满后新申请人员必须候缺，待有缺额时才能批准设立新诊所。比较而言，我国基层诊所的设置放得比德国“宽”得多，发展潜力比较大，且卫生规划的权威性不如德国。

  （二）医疗机构分工明确

  德国医疗服务体系按功能大致划分为四类，各自的业务范围和分工比较明确。一是私人诊所，由开业医生自己筹资建立，大部分为全科医生，主要负责一般门诊检查、咨询等，通过提供医疗服务获得收入。私人诊所不提供住院服务，但允许借用医院的手术室和设备实施适宜的手术。我们考察的MVZ社区门诊服务中心就属于此类。二是医院，主要负责提供各种形式的住院治疗服务，除急诊外，不提供门诊服务，教学医院因研究和教学目的才设有门诊。三是康复机构，负责医院治疗后的康复。四是护理机构，负责老年人以及残疾人的护理。目前，德国有约44%的医生独立开业，48%的医生受雇于医院。

  德国医院主要分为三类：一是公立医院，由政府和社会团体或社会保险机构提供资金开办，500张床位以上的大型综合性医院主要是公立医院。二是私立非营利性医院，由宗教或慈善团体和各种基金会捐资兴建，床位规模主要集中在200到500张之间。三是私立营利性医院，床位规模不超过100张。在上述机构中，非营利性医院约占2/3，公立以及私立非营利性、营利性医院各占1/3。

  近年来，德国康复医院床位数占比相应提高，老年护理和长期保健机构的床位数占比快速增长，新增资源主要来源于社会投资。

  （三）推进公立医院改革

  一是改革公立医院的管理体制。在公立医院实行自主化和法人化改革，使其逐步成为独立法人，采取董事会（理事会）下的院长负责制。德国夏洛特医院是欧洲最大的公立医院，建院已有300多年，在东西柏林统一后重组，现有病床3011张，年住院病人13万多，在董事会领导下，管理层得到比较充分的授权，同时受到监事会等有力的制约和监督。二是加强精细化管理。德国完善现代医院管理制度，通过流程优化、财务成本控制、标准化管理等手段提高效率，降低成本，同时重视运用信息化以及绩效体系评价、支付体系等多种手段强化管理。三是保证医师良好的待遇。德国公立医院医师工资是比较稳定的，由医师行业公会和雇主谈判确定医生工资，主治医以上级别的医生收入明显高于一般住院医生，年均约为9.5-9.8万欧元，为社会平均工资的3-4倍左右。个人开业医师根据自身服务质量和数量等获得相应的报酬，一般要高于在医院工作的医师。医院内部建立了较为复杂细化的激励考核机制。四是在医疗纠纷处理上，医院和医生都必须参加医疗责任险。一旦发生医疗事故，由医师行业组织负责鉴定仲裁，由保险公司负责相应的理赔工作。五是完善补偿机制。对医院实行医保和政府投入为主的“双重补偿”：医院的基建和设备投资、教育、科研等费用来源于财政，而医院的日常运营经费则来自于医保。夏洛特医院年收入约为13亿欧元，其中来源于医保8亿欧元，约占61.5%，政府补助人员培训、教育和科研约2亿欧元，约占15.4%，政府补助基建和设备费用2.6亿欧元，约占20%，其他收入0.4亿欧元，约占3.1%。六是注重控制药品费用增长。对每个药品都规定了基础价，如属专利药，可以在基础价上进行一定的加价。但是，药品生产企业必须提供充分的证据证明专利药确有新的疗效，否则在一年后价格要回到基础价。GBA内设专门部门，负责药物疗效性有关研究，同时也委托独立的第三方开展药物经济学研究。

  （四）规范医师管理和培训

  联邦和各州的医师行业组织是医师管理的自治机构，负责对医师的注册、登记、规范化培训以及继续教育等方面的具体实施工作。医学生在6年大学毕业后，参加为期5-6年的住院医师规范化培训，之后再参加相应的培训和继续教育，继续教育实行学分制管理。

  （五）严格医师多点执业管理

  德国的医师实行“双轨管理”：住院医师完成规范化培训后，一是可以选择自主开业，成为诊所医师，纳入诊所医师联合会等行业组织管理；二是可以选择去医院就业，成为医院医师，纳入医师行业公会等行业组织管理。双轨之间不交集，一般不存在多点执业关系。为了加强医疗质量管理，维护医疗服务行为的连续性，德国对医师多点执业的管理较为严格。医院中的主治以上医师经所在医院批准后可以到医联体内的其他机构执业，执业时间和报酬分配等由医师和拟多点执业的医疗机构协商确定，到医联体以外执业很少能够获得批准。夏洛特医院不允许住院医师到外院执业，到该院来执业的外院医生也极罕见。但医师在医院间“跳槽”、辞职、流动是允许的。比较而言，德国的医师多点执业的“开放程度”低于我国。

  三、启示和借鉴

  “他山之石，可以攻玉”，我们应从德国医疗卫生改革中汲取正能量，认真总结其利弊得失，找寻符合我国国情的医改路子。结合当前我国深化医改的重点工作，我们认为可从以下8个方面借鉴德国医疗卫生体制改革的经验。

  （一）加强医疗卫生事业的法制化管理

  加强法制建设，提高依法治理医疗卫生事业的水平和能力，是卫生事业健康发展的关键。在德国，医疗卫生方面的立法是联邦卫生部最主要的职责。推行法定医疗保险的法律有《社会法典》、《社会健康保险法》、《法定医疗保险组织结构发展法》、《法定医疗保险可持续发展和社会公平融资法》、《加强法定医疗保险竞争法》等，用于规范医院运营成本及其补偿的法律有《全国医院价格条例》等，规范医院投入成本及其补偿的法律有《医院筹资法》、《住院医疗服务费用补偿法》，配合推行费用控制的法律有《病例费修订法》等，还有一系列授权和明确行业组织职责、地位、作用和行为规范的法律。卫生法律的数目众多、类别齐全、规定细致、实施权威，法律很细，有的很小，但很管用。而我国在医疗卫生领域还缺乏基本卫生法，近年来我国医改中的一些重要经验和成效也还没有上升到法律层面。为此要认真研究贯彻落实党的十八届四中全会精神，加快基本医疗卫生法的立法进程，修改完善重要的专项性法律法规，建议对比较成熟的文件尽量转化为政府法规条例，提高依法行政的水平，彰显依法治国的成效。同时综合研究和分析深化医改中的新经验、新成果，适时凝炼为法制化成果。鼓励地方在一些方面先行立法。政府依法办医，部门依法管医，医院依法行医，群众依法就医。

  （二）加快推进公立医院改革

  目前，第二批县级公立医院综合改革试点县已扩大到1011个，覆盖全国50%以上的县（市），改革方向明确、路径清晰，明年要在全国推开。公立医院改革国家级试点城市已经扩展到34个，明年还要继续扩大。城市公立医院规模更大，运行更复杂，改革要充分借鉴德国医改经验，加快推进。一方面加强顶层设计，近期印发城市公立医院综合改革试点的指导意见，明确改革的基本原则、基本目标和基本路径，把握改革的重点任务、优先顺序和推进方式，做到分类施策、务实操作、务求突破。另一方面，要积极鼓励和大力推进地方实践。确定几个改革意识强、基础好、有代表性的省份为深化医改试点省，将城市公立医院改革作为重中之重，加强组织领导、政策指导和督促推进，为全国公立医院改革探索出宝贵经验。

  （三）改革与完善医保制度

  当前我国医保制度改革发展迈入了新的“十字路口”，突出表现为既面临着经济下行压力、民众预期不断增加等外在挑战，也面临着医保自身在制度融合、支付体系、费用控制、精细管理以及联动改革等方面的内在挑战。从德国的经验看，当前重点要按照有利于实现医疗、医保、医药“三医联动”和促进实现人人享有基本医疗卫生服务的原则，遵循先易后难的改革思路，总体设计、分步实施、平稳过渡、逐步推进医保制度整合工作。

  （四）加快推行以DRGs为核心的支付制度改革

  德国是推行DRGs支付改革较为成功的国家，在开发DRGs信息系统、实施医疗质量监管、加强费用控制以及开展医疗绩效评价等方面的成功经验对我国有着重要的参考价值和借鉴意义。中德双方前期已经就推行DRGs开展了大量的政策研究、人员培训和技术交流等方面的工作，具备了很好的合作基础。通过改革，要推进我国的付费方式从按项目付费到按人头、按病种、按床日付费发展成为住院支付以DRGs为主，按项目、按床日和按人头多种支付方式并存的支付制度。要充分考虑我国疾病谱特点以及中医药特色，完善临床操作编码，研究创建具有自主知识产权的中国DRGs体系，建立符合我国国情的DRGs支付和管理规范以及相关的保障政策体系。拟组织选择100个左右的病种首先在公立医院改革试点地区开展DRGs改革试点工作，带动公立医院提升精细化管理水平，邀请德国专家参与业务指导和学术交流等。

  （五）增强医疗卫生资源配置规划的刚性约束力

  德国联邦和州层面均以立法形式规划医疗卫生服务资源，在实施上具有强制约束力。我们要以保障人民群众健康为中心，优化卫生资源结构，合理配置各类卫生资源，建立健全医疗卫生服务体系。结合正在制定的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，同步建立相应的规划实施和保障机制，推动地方制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，加强对地方普遍性考核和评价，确保规划实施落地生根。

  （六）坚决破除公立医院以药补医机制

  德国各级各类医疗机构不存在“以药补医”问题，且对医生、医院的考核、收入也不与药品、检查挂钩。德国医疗费用中的药品和耗材费用占比远低于我国。为此，我们要坚定不移地推进取消以药补医机制为关键环节的公立医院综合改革，完善药品招标采购和流通体制改革政策，扭转公立医院多年来存在的不合理创收机制。当前重点是要尽快建立与医疗卫生行业高风险、高技术等特点相适应的薪酬制度，同时调整医疗服务价格，合理体现医务人员的技术价值和市场价值，使医务人员收入合理、规范、透明。实现按劳分配、优绩优酬、同工同酬，坚决禁止将医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩的做法，逐步提高人员经费支出占业务支出的比重，使医生能够体面而受尊重地劳动，稳定和吸引优秀人才。德国医务人员支出占医院支出的60%以上，而我国目前仅占到28%左右。支持和鼓励医改试点省和公立医院改革试点城市率先建立符合行业特点的医务人员薪酬制度和调整医疗服务价格，将人员年支出占医院总支出的比例逐步提高到40%-50%以上。

  （七）加强基层卫生和公共卫生工作

  德国基层诊所几乎都由私人举办，多为营利性的，所需资金来主要源于医保。因此，德国医保的“钱”指挥着基层诊所的设立、运行和管理，而公共卫生服务在基层比较薄弱，医保给钱就做，没钱就不做，没有形成如我国较为健全的遍布城乡的公共卫生和基层医疗卫生服务体系。加上德国门诊和住院服务截然分开，虽然从“物理隔离”的角度实现了分级医疗，但无疑增加了病人重复用药、检查和手术的可能性，这些都是我们应该汲取的教训。我国有13亿多人口，传染病和突发事件频发，在深化医改中，我们要继续发挥我国的优势不动摇，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，建设一支强有力的公共卫生队伍和公立医院骨干队伍，进一步健全公共卫生和基层医疗卫生服务体系，同时推进建立分级医疗制度。

  （八）积极发挥社会组织的作用

  德国政府和社会组织两个“轮子”共同驱动德国医疗卫生体制的创新、改革与发展。政府对行业组织一般没有直接的资金支持，但国家通过立法形式授予行业组织相应的管理权力，保证政府宏观调控和行业自治的高度契合。如国家法律规定医师必须参加医师联合会，医师收入的0.5-0.6%作为会费维持该联合会的运转。我们应下决心转变政府卫生管理职能，培育和发展医疗卫生行业的社会组织。当前要坚持疏堵结合的原则，既要加强和完善立法，修订《执业医师法》等现有法律，赋予社会组织应有的法律地位、相应的权力，明确其稳定的资金来源，同时加强对社会组织的监管，开正路、堵邪路，促进其健康发展。


  国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第74期）

  近日，国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任孙志刚率团赴奥地利、希腊、瑞士就医疗卫生体制改革情况进行考察。现将考察报告予以刊发，供参考。

  奥地利、希腊、瑞士三国医疗卫生体制考察报告

  奥地利、希腊、瑞士三国政府对保障公众健康投入很大，医疗卫生支出都达到了GDP10%左右（奥地利为10%，希腊9.3%，瑞士11%），接近我国的2倍，医疗保障水平很高，公民看病就医负担较轻，没有看不起病现象。同时也感到，三国政府都面临着医疗费用增长过快，政府财政支出压力加大，特别是希腊在这次全球金融危机爆发后，受债务危机的影响，卫生事业发展更是举步维艰。经验弥足珍贵，教训不可重蹈。我国正处于深化医改攻坚克难的关键阶段，需要充分汲取他国的经验和教训，立足国情和改革实际，探索用中国式的办法破解医改这个世界性难题。

  一、三国医药卫生体制改革的基本情况

  （一）建立了保障基本、覆盖人人的医疗保障体系网

  全民医保制度是奥、希、瑞三国医疗卫生制度的基石，都有上百年的建设发展历史，制度框架完善，管理运行机制健全，在维护公众健康、保障人人享有基本医疗卫生服务方面发挥着基础性作用。

  1、奥地利医疗保险制度。奥地利早在1887年就推进社会保障制度建设，是世界上仅次于德国第二个建立医疗保险制度的国家。目前，参保人群的覆盖率已经达到了99%以上。

  奥地利医疗保险是根据职业群体或行业特点设定的，按工人、职员、官员、军人、农民、公务员等分类，每个群体都有专门的保险公司经办服务，经办管理的机构比较多，全国800多万人口，各种保险管理机构就有22家。这种制度的好处是可以针对不同群体及职业特点量身定做服务项目，缺点是保险大数法则的优势难以充分发挥。我们考察的奥地利铁路和高山医疗保险机构，就是专门为铁路工人建立的，保险项目适应铁路职业的特殊性，但筹资的总规模只有5.29亿欧元，据了解很容易出现基金亏损。

  奥地利医保制度对每个群体设定的筹资标准是不同的。总的原则是，收入越高，缴费标准也高。比如，艺术家、律师等高收入群体，所缴保费最高，为其工资的9.1%，全部自己承担；公司职员的保费是7.5%，单位和个人各缴3.75%；农民的保费标准为7.6%，但规定了上限，每月不超过328欧元，相对其他群体所缴保费是低的。所有参加社会医疗保险的家庭，如果月收入低于国家规定的贫困标准，可申请减免保费。奥地利医保制度实行一人入险，全家随保。比如一个4口之家，只有一人工作，收入较低，缴纳的保费不仅少，其他3口人也一起享受，确保了制度的全覆盖。

  奥地利医疗保险建立了集预防、治疗、康复三位一体的服务模式，特别是高度重视疾病预防工作，把关口前移到健康或亚健康人群，目的是让参保人少生病、不生病，保险公司少花钱、不花钱。这种理念代表着现代健康保险的发展趋势。上世纪70年代，奥就规定医疗保险公司每年为18岁以上公民免费提供一次健康检查。意外伤害保险公司负责人告诉我们，除了健康体检之外，他们还要求15人以上企业必须专门设立或聘请一位医生作为健康咨询顾问，150人以上企业每年组织一次意外灾害知识培训。对长期暴露于高温下的建筑工人免费发放遮阳镜。这些小举措，使奥地利每年意外工伤保险理赔率降到了10%以下，既赢得了参保人的信赖，也使保险公司获得了很大的经济和社会效益。奥地利允许保险公司举办医疗机构。比如，铁路和高山建筑保险公司下属就有皮肤、眼科、理疗等专科医院，为铁路职工既防病，又治病，还提供康复理疗。据了解，奥地利几乎每家保险机构都根据参保人的健康状况、发病特点建立了专科医院。

  2、瑞士的医疗保险制度。瑞士基本医疗保险制度的设计与欧洲国家有所不同，是由商业保险公司经办管理。商业保险公司可以从基金中抽取不超过5%的比例用于人员工资和机构运行，但不得从中获利。如果每年基金有结余，也不能给员工发福利，只能把结余的基金转到第二个年度，用于参保患者。商业保险公司营利都是从开发的商业健康保险项目中获得。瑞士全国总共有61家医疗保险公司经办社会保险，80%人口由10家最大的保险公司管理。

  瑞士医保基金筹集完全由个人承担，每个人的缴费标准也不是根据其收入水平确定的。保险公司对保费设定不同的档次，每个档次报销的起付线标准有所差别。选择缴费档次高的，报销的起付线就低，反之就高；此外在每年的体检项目、药店购药报销比例方面也有所区别，但不管选择哪个档次，在公立医院住院治疗，享受的服务和费用报销标准都是相同的。参保人根据自己收入水平和身体状况选择不同的档次。一般来说，年轻人患病的机率小，就选择较低的档次，年龄大的就选择高的档次。联邦公共卫生局一位40岁的官员告诉我们，瑞士医保缴费设定了300瑞郎、500瑞郎、1000瑞郎、1500瑞郎和2500瑞郎五个档次，她选择了每月缴纳500瑞郎的保费档，每年看病费用累计超过500瑞郎后才能报销，免费体检也只能选择500瑞郎以下项目，得了感冒到药店买药完全自费。在瑞士，缴费负担较重的家庭可以向政府申请补贴，资金由联邦和州政府共同分担，联邦补54.2%，州为45.8%，每年申请缴费补贴的人数约占全国人口的1/3。瑞士联邦公共卫生局负责审核缴费标准，并对医保公司运营情况进行监管，每年年初61家医疗保险公司都要到联邦公共卫生局申报医保筹资标准，经同意后才能向所在地居民征收保费。瑞士每个公民每年用于缴纳医疗保险费用约为2400—3600瑞士法郎，相对比较昂贵，但他们认为花钱买了一个好制度，得到了物有所值的服务。

  瑞士医保对参保人群看病费用报销设定了起付线，对超过起付线以上医疗费用并不是全部报销，个人需要自付一部分，比例约为10%，但对个人负担总费用进行封顶，每年累计不超过700瑞郎。据介绍，这样做既能确保每个人不会因为看病增加家庭负担，也可以促使每个人对自己的健康负责。我国基本医疗保险虽然也设定了封顶线，但不是对个人自付部分进行封顶，而是对报销的医疗费用进行封顶，这加重了群众看病负担，也是医疗保险经办机构没有动力提高经办运行效率的重要原因。

  3、希腊的医疗保险制度。希腊全国健康医疗保险基金会共37个，主要有四类：一是社会保险协会（IKA），是希腊最大的社会保险组织，覆盖人群主要是蓝领和白领阶层，人数占全国人口的45%。二是全国农业劳动者保险协会（OGA），覆盖人群主要是农业工人及农场主，人数占3.2%。三是全国手工业者协会（OAEE），覆盖人群主要是自雇佣者、个体开业者，人数占9.3%。四是全国商业人员保险协会（OPAD），覆盖人群主要是军人、公务员及其家庭成员，人数占3.47%。经营医疗保险的机构都是非营利性组织，每年可以从基金中提取2%的管理费用于人员工资和机构运转。

  希腊的医疗保险筹资与我国医疗保险筹资类似，对农民主要依靠政府投入，个人缴很少一部分。在职人员主要依靠社会筹资，个人缴纳2.55%，雇主分担5.1%。退休人员需要支付退休金的4%。但与我国不同的是，农民和退休工人保障标准与职工之间的差距由政府给予补齐，确保了参保人统一的标准，同样的待遇。

  总体感觉是，奥、希、瑞在医疗保险制度建设方面有许多共同的特点：一是立法强制。三个国家在医保制度建设中，都是先自愿，运行一定时期后，政府立法进行强制，确保了制度全覆盖和可持续。奥地利在1873年兴起社会合作保险，1887年立法建立社会保障制度。希腊是1932年国民议会通过建立IKA法案。瑞士是1996年全民公决通过了健康保险法。二是保障基本。政府组织建立医疗保险制度的根本目的是保障公民基本医疗卫生服务需求，这种“保基本”不是按照病种的大小，也不是花费医疗费用的多少，而是根据疾病治疗的需要，因病施治。在奥地利，公民在公立医院看病，基本医保几乎全报，到私立医院看病，需要同基本医保协商后报销部分项目，比公立医院要低很多。所以奥地利1/3公民购买了私营的补充保险，这样生病时可以到私立医院享受单间病房等非基本的服务。瑞士把医院分为普通病房、准私人病房和私人病房，基本保险仅允许患者使用普通病房。三是管办分开。三个国家普遍是联邦政府统一制定参保政策，并进行有效的监管，具体经办交由社会。四是有序竞争。三个国家都规定参加社会保险是每一个公民的义务，但进入哪一种公司则由个人选择。瑞士公民选择在哪家保险公司入保，一年内可以自由更换两次。另外，经办机构之间也进行竞争。瑞士原有经办管理医疗保险机构100多家，通过竞争，优化重组减为61家。近年来，一些政党多次提议把61家合并为一，以便在更大范围内实现互助共济，但全民公决都没有通过，老百姓认为一家经办容易形成垄断，多家经办可以进行竞争，提升服务效率，获益的是参保人。

  （二）建立了政府主导、公私并举的医疗服务体系

  奥地利有公立医院132家，私立医院135家，公私几乎各半。公立医疗服务体系建设完全是各州政府履行的职责，每个州州长直接对医院负责，医生和护士的收入也由各州政府与医院院长决定。奥地利对医疗服务体系建设严格控制，规定医院的选址、专科服务范围以及每个医院的床位总数，如果违反了规划，联邦政府将取消对医院的财务补助。公立医院的运行，40%来源于财政补贴，50%来源于医保基金。我们考察的维也纳多瑙公立医院，政府财政补助达到了50%。奥地利医疗服务体系建设呈金字塔型，处在塔尖的医院主要是教学医院，重点负责全国疑难杂症、科研教学等任务。医院接收的患者除急诊外，一般要经过家庭医生（GP）转诊，但患者亦可不经过GP直接到医院。据了解，奥地利正考虑推进分级诊疗制度建设，使小病尽可能在基层解决，从而节约医疗费用。

  同样，瑞士医疗服务体系建设、运行和监管，州政府也起关键作用，建多少公立医院和私立医院完全由州政府决定。2012年，瑞士全国有298家医院，其中包括148家公立医院，150家私人医院。公立医院运行的费用由州政府承担，购买大型设备，需要专门申请。政府对公立医院运行费用的投入不是直接预算拨款，而是与医保的按病种付费相结合，医院每治疗一个疾病，医保付55%，州政府就相应补贴45%。这种做法有效地调动了公立医院服务的积极性，是对公立医院补偿的新探索，值得借鉴。瑞士公立医院医生工资水平是政府参照公务人员工资标准制定的。医生如果不满意，可以到私立医院执业，或者开私人诊所。所以，瑞士近60%的医生自开诊所，门诊医疗服务大部分也是由私人医生提供。全科医生都是私人开业。

  希腊医疗服务体系分为三类，一类是政府举办，包括100家公立医院、300家初级卫生保健中心和2500家农村医疗机构，类似于我国的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。二类是社会保险机构举办，包括5家医院和300家专科医院。三类是私立机构，包括218家医院和400家诊疗中心。政府负责公立医院建设和人员工资，运行费用通过医保补偿。

  （三）建立了多方参与、严格管控的药品流通体系

  奥地利的药品有1.5万种，其中约8000种是处方药，其余为非处方药。8000种处方药中只有4200种列入了医保报销目录。奥地利药品价格由卫生部负责制定，为最高限价，支付价格由医保公司和医疗机构协商决定。2003年，奥地利联邦卫生部与药厂、销售商、药剂师和医生等各相关方进行谈判，推进药品改革，改革的焦点是控制成本、分类管理，具体是建立“盒子制度”：红盒，主要包括所有新药，严格管控，医生使用必须得到总医师批准；绿盒，主要是医保目录内药，价格参照欧盟平均价，医生可以自由使用；淡黄色盒，特殊使用的药，对医生开处方的行为进行监督；黄色盒，重要的特殊治疗药，需要得到总医师的批准；无颜色盒，主要是预防药、避孕药，不予报销。

  瑞士的处方药由联邦药品管理委员会同制药企业协商定价。新的药品研制出来后，制药企业根据研发和制造成本及市场情况，提出意向价，联邦药品管理委员会统筹考虑药品成本、替代药品价格、药品疗效、社会公众承受能力等因素，对新药是否允许纳入联邦医疗保险药品目录以及新药的市场销售价格作出裁定。处方药品由联邦政府统一定价，药品批发企业只能获取6—8%的配送服务费，其净利润不到1%。药品零售企业按照政府统一定价出售药品。对非处方药，政府只是规定一个指导价格。近年来，瑞士医疗费用支出上升加快主要是非处方药价格上涨造成的。

  （四）建立了协调有序、高效运转的灾难应急救治体系

  三国都高度重视灾难应急救治工作。奥地利在内务部专门成立组织协调机制，制定了完善的应对重大灾害灾难应急处置预案，特别是在交通不便地区以及事故多发地都建立了移动式战地医院，每个城市大的综合医院都设有直升飞机停机坪，全国形成了空陆一体的快速救援体系。我们考察的维也纳救援俱乐部有着120年的历史，成立之初主要依靠救护车，1984年开始装备直升飞机，在全国设有16个直升飞机救援网点，接到求救后，救援飞机3分钟即可启动，15分钟到达事故地点，30分钟可以把伤员送到任何一个指定的救治地点。直升飞机配备3名人员，其中一名为有经验的医生，机上急救设备齐全。这家俱乐部每年出机救援1.5万次，减少了350多人的死亡病例发生。据介绍，在奥地利像这样的救援机构全国有15个左右。奥地利各大医院平时非常注重加强灾难救治处置的应急训练，每个医院都预留手术室，时刻准备应对各种突发事件的发生。我们感觉到，奥地利对每一个人的生命都高度珍惜，政府每年财政直接投入占到应急救治总费用的30%以上。

  二、希腊医药卫生体制改革的特点

  为应对债务危机，希腊对经济领域进行了阵痛改革，全球瞩目，但希腊社会领域改革特别是医药卫生体制改革在我国却鲜为人知。这次考察，我们深切地感受到希腊医改不是对原有体制的缝缝补补，而是综合、系统、彻底的革新。

  希腊是欧盟经济欠发达国家，经济基础相对薄弱，2013年人均国内生产总值为12345欧元，但卫生总支出占GDP的9.3%，高于许多欧盟国家，群众到公立医院看病基本免费，有很大的福利性。同时，希腊原有卫生体系运行效率低下，医疗资源浪费严重，社会反应突出，政府多次想推动改革，但阻力很大。希腊卫生部部长说，这次金融危机把卫生领域中的问题都晒到了阳光下，大家开始意识到不改革就要一起沉船。座谈时，他向我们展示第一张幻灯片就是中文“危机”两个字，把这次金融危机作为深化医改的一次重大机遇，下决心把过去十几年甚至几十年改不了、革不动的体制机制障碍进行彻底地、大刀阔斧地重构。

  希腊医改是从2012年破冰起航的，改革顶层设计与欧盟、世界卫生组织以及国际货币基金组织建立了合作机制，签署了2013—2015年卫生改革支持协议，研究了70多个国家的医药卫生体制，博采各国之长，拓宽国际视野，也获得了国内社会各方面认可。

  希腊

  希腊医改基本原则是全覆盖、公平性、保障质量、可持续性，主要围绕医保、医疗、医药三个支柱推进。

  在医保方面，主要采取两方面举措：一是整合现有医保制度。希腊医疗保险制度有四个，每个制度缴费标准不统一，保障待遇有差别，同时各个医保基金组织各自为政，难以形成统一的买方市场。这次改革核心是对四种保险制度进行整合，形成统一的医疗服务购买者，以加强在医疗服务和药品定价以及监管方面的权威性。二是改革医保报销系统，全面推进支付方式改革。与德国合作，获得单病种付费技术使用许可，建立希腊模式的单病种付费制度。

  在医疗服务方面，主要是完善初级医疗服务网络，建立家庭医生制度，实施分级诊疗。改革公立医院管理流程，重新设计临床和行政流程以及临床路径，特别是加强医院财务审计，增强公立医院运行透明度，提升运行效率。

  在药品改革方面，实施国家药物政策，推出了三方面举措：一是参照英国做法，对所有公立医院药品实行集中招标采购，量价挂钩、招采合一。二是建立药品定价委员会，改革价格形成机制。对专利药定价主要参照欧盟三个国家中最低价的平均值，专利期一过，即刻降价50%以上，若有其它国家药价更低，降的幅度更大。对于非专利药，按低于欧盟最低三个国家专利药的50%的价格定价。对仿制药，按专利药价格的65%左右定价。三是把全国11000种药品分为四个清单：1、正面清单，为医保目录内药品，有8000种，全部报销。2、昂贵药清单，政府实行价格管制，直接购买，如企业有不同意见，可以向药监专家委员会反映，最终由卫生部长决定，有1000种。3、负面清单，医保不予报销，全部自付，有1000种。4、非处方药清单，主要在药店销售，医保与患者分担，有1000种。此外，还特别规定，对糖尿病、高血压等慢性病的药品，要求个人自付一定的费用。

  控制医疗费用过快增长是世界各国面临的普遍难题。希腊采取有力措施向医疗费用过快增长宣战。他们介绍，过去希腊公民在公立医院看病免费，高精尖检查项目过度使用，比如希腊CT扫描、核磁检查在OECD国家中排在第一位。这次改革设立了100多项指标从严对费用进行控制，比如加强预算管理、院内采购、国家集中采购、审计、规范用药、电子化管理、改革会计系统等，每项指标都很明细，特别是针对高精尖的检查项目，设定了20多个指标进行控制。

  推进电子医疗服务也是希腊深化医改的一项重要内容，包括电子病历、电子处方、远程诊疗、电子咨询、电子评估。这些措施被应用到医疗检查、预防、诊断、治疗、评估等各个环节。他们认为电子医疗是21世纪医疗服务的新趋势，是推动医改的有效工具，在应对人口老龄化、加强慢性病管理、防止药品滥用、控制医疗费用过快增长以及解决跨地区、跨国就医等方面大有发展空间。为此，希腊卫生部专门成立了电子医疗委员会，准备2015年1月在一些大医院试行，3月份推开，6月份全覆盖。

  希腊建立了医改的组织实施机制，在卫生部成立6个医改委员会，分别负责医保、药品、医院、公共卫生、医疗旅游、人才培养使用等领域的改革，每个委员会负责制定本领域改革时间表、路线图，每季度对改革进展情况进行评估并向社会报告。同时，加大医改宣传力度，要求整个医疗系统特别是公立医院雇员要做好改革的长期思想准备，勒紧裤腰带，共度难关。我们在希腊阿提卡综合医院了解到，由于希腊全国都要削减财政支出，新一轮医改实施后，公立医院医务人员收入减少了40%，而工作量却比金融危机前增加了40%。当然，希腊医改也遇到了阻力，特别是引发了一些医务人员不满，但看到改革乃大势所趋，对卫生事业乃至整个希腊经济发展有利，也不得不承受改革代价。

  我们在希腊考察时间短暂，不能全面了解其改革全貌，但深切地感受到，新一轮医改希腊整个卫生系统上下一心，充满着破釜沉舟的气魄勇气和壮士断腕的豪情。希腊医改刚走过两个年头，尽管财政投入削减了近50%，但医疗服务的质量没有下降，整个卫生绩效不降反升，世界排名由改革前的31位快速提高到24位，被世界卫生组织誉为全球医改的样板。

  三、启示和建议

  千里不同风，万里不同俗。奥地利、希腊、瑞士都建立了各具特色的医疗卫生制度，基本得到了本国人民的认同。但也都意识各自的制度还存在不少问题，需要进一步的改革完善。我们是社会主义国家，政治制度不同，文化传统不同，经济发展阶段也不同，这就决定了我国医改既要充分吸纳各国改革的基本理念和宝贵经验，又要立足国情，充分发挥优良传统和制度优势，探索符合中国特色的医改道路。

  （一）加快深化医保制度改革，推进全民医保制度完善定型。全民医保制度是大多数国家基本医疗卫生制度的核心。我国医疗保险制度已经覆盖到95%以上的人群，但筹资机制不稳，政府投入和个人缴费仍没有从制度上作出安排，医保管理体制、经办服务、支付方式等也亟需完善。从三个国家考察看，我国全民医保制度要充分发挥好保障人民群众健康的基础性地位和作用还有很长的路要走，亟需加快推动以下改革：一是推进医保立法。这是建设全民医保制度的基石。当前，我国全民医保立法工作时机成熟、条件具备。要以法律的形式对改革中成功经验和实践中的成熟制度给予固定，对筹资机制、管理运行、经办服务等作出具体规定，特别是要明确政府、个人、社会的责任，进一步强化个人的责任和参保意识，使居民由自愿参保转为强制性参保，尽快覆盖全体民众，实现保基本、全覆盖、可持续。二是推进医保支付方式改革。三个国家医保支付制度在全国已经普遍推行，其核心内容是单病种付费，几乎覆盖了所有疾病。我国医保支付制度改革缺乏总体系统设计，需要从国家层面做好顶层设计，制定科学的疾病临床路径，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等改革。三是推进医保管办分开。从世界各国医保制度的运行看，改革的关键不是机构的整合，而是推进管办分开，实现政策制定、监管与经办服务分开。所以，推进医保管理体制改革应图谋长远，组织专班筹划医保改革蓝图，国家制定政策，部门实施监管，社会组织经办，使中国特色基本医保制度更加成熟、定型。

  （二）把维护公益、保障基本、提升质量作为推动公立医院改革的根本目标。加大财政投入是维护公立医院公益性的基础。奥地利、希腊和瑞士三个国家都建立了全民医保制度，保障水平都高于我国，但对公立医院补助力度一点也不少。我国公立医院改革正处于攻坚阶段，靠筹资水平仍很低的医保基金保障公立医院的运行，是很难实现公立医院的公益性。因此，公立医院改革的起步阶段，政府的投入是确保改革顺利推进的基本要求。从三国考察看，政府举办公立医院主要保障基本医疗卫生服务，并采取有效措施落到实处，而我国公立医院功能地位始终比较模糊，下一步在制定公立医院改革文件中，必须处理好基本和非基本的关系，从服务条件、诊治规则以及医保报销等方面明确保基本的职责。改进和提升医疗服务质量始终是各国推进公立医院改革的重要内容，特别是希腊新一轮医改，从卫生部长到医务人员，都说改革不能牺牲医疗服务质量，事实也证明，希腊财政投入大幅减少，医疗服务质量却得到很大提升。我们即将全面推进公立医院改革，要大力强调加强医院管理制度建设，优化诊疗就医秩序，为老百姓提供高质量的医疗服务。

  （三）改革药品流通秩序，推进建立统一的国家药物政策体系。药品是特殊商品，既涉及到经济发展，更事关公民健康，各国都有严格的管理制度，对其研发、生产、流通、使用以及价格管理、医保报销等形成了一整套环环相扣、相对统一的政策体系。我国药品部门管理多头，价格机制不健全，采购制度不完善，医保目录不统一，医院使用不规范，导致了药品流通领域乱象丛生，药价虚高，腐败现象屡禁不止。出现这些问题的根源是我国药物政策碎片化问题突出，部门之间、新旧政策之间相互“打架”，难以形成政策的整体合力。建议对我国药品流通领域进行系统梳理研究，对生产、流通、定价、采购、使用等各个环节都要进行改革，形成系统完备的国家药物政策体系。

  药品招标采购是推进药品流通体制改革的重要抓手，牵一发而动全身。国际上主要有两种做法：一种是政府组织或医保机构进行集中采购，一种是医院联合进行集中采购。希腊新一轮医改，欧盟、世界卫生组织对药品流通改革开出的“药方”就是参照英国模式，政府组织集中招标采购，主要措施就是招采合一、量价挂钩。这再次证明实施集中招标采购是大多数国家的选择。空谈误国，实干兴邦。不争论，不折腾，对看得准的要下决心推进。要尽快改革现有的公立医院药品集中招标采购办法，完善招标机制，切实把虚高药价降下来，为深化公立医院改革打好基础。

  （四）积极鼓励商业健康保险参与医疗服务体系建设。支持社会办医是满足人民群众日益增长多元化、多样性需求的迫切需要。医疗保险机构直接举办医疗机构是各国普遍做法，可以形成预防、治疗、康复一体化的医疗服务模式，同时医保机构通过直接控制医院，能够更好地抑制医疗费用过快增长。建议借鉴国际经验，研究出台政策，引导商业健康保险机构直接举办非营利性的医疗机构，形成多元主体办医格局。

  （五）加强重大灾害应急救治体系建设。我国地域广阔，自然灾害频发，重大交通安全事故时有发生，借鉴学习国外应急救援的理念和做法，加快推进我国应急救治体系对保障公众健康、维护国家安全具有重要的现实意义。当前，最亟需的首先要做好全国重大灾害灾难应急救治体系建设的整体规划，特别是在地震多发地区、重特大城市等加强空中运输、转移、救治伤员能力建设，形成空陆一体应急救治体系，同时开展经常性的培训和演练，加强部门联动，提升应急救治能力，确保一旦有事，能够迅速处置。

  医改是世界性难题，需要集聚全人类的智慧共同破解。希腊医改经验表明，加强国际合作，借取它山之石，可以少走弯路，使改革达到事半功倍的成效。李克强总理在接见世行和世界卫生组织负责人时明确要求建立“三方四家”（卫生计生委、财政部、世行、世界卫生组织）合作机制，共同寻求中国医改的良方。从希腊与国际组织合作经验看，要组织专班，列出计划，加快启动建立实实在在的合作机制，更好地吸纳各国之长，使中国医疗卫生制度既适应国情，又符合世界潮流，更好地维护13亿人的健康福祉。

  （原文标题：观察 | 国务院医改小组西方取经报告）