慢病管理的七大武器

  最近一年，移动医疗的台风来袭，糖尿病管理、高血压管理的APP纷纷问世，再配合眼花缭乱的无线血压计、血糖仪，你方唱罢我登场，根本停不下来，连巨头腾讯也不甘寂寞，要借着一款大屏血糖仪杀将进来。一时间，慢病管理这个两年前还空虚寂寞冷得象冥王星的领域，转眼如超新星般光芒四射。

  但是，当你使用这些APP时，有些功能丰富，有些则只是血糖血压的采集显示，除此之外并没有太多内容。指标监测是慢病管理的一环，但光这些还远远不够。慢病管理应当教会患者如何管理自己的疾病，教育他们负起责任，指导他们做好自我管理，积极行动以改善病况。为此，我们要为慢病患者准备7种武器。

  全面评估，帮助患者发现问题

  慢病管理管什么？首先要知道患者有什么问题，才能对症下药，这就需要系统地评估。影响慢性病的因素有很多，有时一些不起眼的生活习惯，也会对治疗产生严重影响。以前接触过一位糖尿病患者，治疗多年，但晨间血糖一直控制不好，医生也很纳闷。后来，经过护士问询才知道，老先生每晚睡前要吃一碗炒面，这就是一直影响晨间血糖的元凶。

  根据我们的经验，可以把慢病管理相关的指标分为10类：确诊疾病、主要指标、饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒、工作压力、日常不适、家族史。这些指标基本包含了从健康状况到生活方式的方方面面，光饮食营养评估就有27项。有些问题很”另类”，例如：我们会问患者吃饭有没有清盘的习惯。这是因为老年人很节约，常在家把剩下的饭吃得干干净净，吃面条时又喜欢把面汤都喝完。但他们并不知道这种节俭作风会使身体摄入大量的盐分和脂肪，影响高血压的控制。

  制订计划，告诉患者该做什么

  找出问题后，我们要帮患者整理，制订一套行动计划，让他们系统地了解要做什么。慢病防治不只是看病吃药，更需要配套生活方式的改进。以高血压为例，美国卫生部的《DASH（高血压患者饮食指南）》建议，对于一位高血压患者，我们不仅要告诉他控制盐分的摄入，还应该告诉他补充更多的钙、钾、镁和膳食纤维来保护血管。但在中国很少有医生会将这些知识告诉患者，甚至有的医生自己对此也补清楚。

  因此，管好患者的生活，应当是我们制订健康计划的重点。健康计划通常包含这三方面：

  —— 积极配合治疗：督促患者按时服药，定期就医，定期检测指标变化

  知之而后行，我们要让患者清楚如何改进。计划的目标必须明确可执行，要让患者来选择真正能做到的，要相信宁缺毋滥，即使只做好一项也功德无量。

  持续推动，让手机变成患者的贴身管家

  有计划，还要有执行力。

  说说10年前的体会。2003年我有幸和上海仁济医院刘伟主任合作，推出国内第一套糖尿病患者管理系统（DIMS）。在专家的肯定和罗氏的的支持下，这套系统为瑞金医院，第六人民医院，中山医院，华山医院等10家国内顶尖内分泌科所采用。通过DIMS，医生能为患者提供详尽的生活处方，患者十分喜欢，但因为当时缺乏一种能对患者进行持续干预的手段，对糖尿病患者的院外指导并不算太理想。

  现在我们能把健康计划和后续服务都移植到手机上，可以设置闹钟来提醒糖尿病患者按时吃药，提醒高尿酸血症患者多喝水，可以内嵌自动计步服务来直接计算脂肪肝患者每天的运动量，并在运动不足的时候予以提醒，可以在患者体重超标的时候吃晚饭前告诉他们今天少吃点，可以主动推荐食物来督促糖尿病人补充铬和锌，督促高血压患者补充钙和钾，可以在线回答患者咨询的问题，可以每月和患者回顾计划的执行情况，总结得失。这样手机就会变成患者健康的”贴身管家”。

  长期教育，让患者明白为什么

  计划执行过程中，我们得跟患者讲清楚为什么及怎么做。知其然还要知其所以然。这才能让大家积极配合。

  首先，不按时就医，不好好吃药，是影响国内慢性病治疗的首要问题。那么，都是患者的态度问题吗，有没有可能是信息不对称造成的呢？我们认为，医生知道的，也应该让患者知道。为此，我们把几种疾病的诊疗指南都整理清楚放在手机上，让大家都清清楚楚自己疾病的诊疗方法，该吃什么药，该做什么检查，饮食运动要注意什么。

  道理要讲，工具也要有。我们要指导糖尿病患者去规避升糖指数高（GI，Glycemic Index）的食物，要告诉高尿酸血症患者去规避嘌呤高的食物，如果把查询工具也做到手机上，让患者能很方便地查看，效果会不会更好一些？

  中国医生太忙了，没时间教育患者，这是国内慢性病治疗的通病。我们做慢病管理，要把这块补起来，把教育做到位。

  解读数据，数据背后是关键

  有个对产品经理的经典警示：顾客买手枪钻，你要清楚他需要的其实是墙上的一个洞，而不是这把钻头。血压血糖监测也一样，给患者一个数值并没有意义，为患者解读数值背后的意义才是重点。

  测了一次血压，患者比上次进步了，退步了，最近整体趋势控制得可好？如果最近控制得不好，可能是什么原因？最近有没有按时吃药，体重控制得可好，工作压力会不会有点大，睡眠可好，有没有去好好运动，盐分摄取有没有注意，饮食是否规律，最近补钙补钾做得如何……很多因素我们要和患者一起分析，帮助他们找出改进的方向，这才是数据的核心，才能让患者更自觉地定期检测。

  目前无线设备大行其道，老将有九安的iHealth，新锐有腾讯的大屏血糖仪，那么问题来了，数据解读到底哪家强？

  家人分享，让患者不再孤单

  其实，每位慢病患者都很难跟家人说清自己的病况，而家人也常有帮不上忙的乏力感。因此，我们与其舍近求远大搞病友社区，不如珍惜眼前人，努力让患者和家人能更好地交流。

  我们的做法是采用完全无门槛的短信，尽量把患者的情况都告诉家人。每次患者检测了新指标，我们会同步发短信给家人，告诉他们这次指标是多少，比上次是好是坏。患者有了问题需要改进，我们会把对患者的指导也告诉家人，让他们成为患者的健康监督员，和我们一起努力。

  事实证明，家人的关心监督比任何医生护士的叮嘱都更有效持久，我们要善于利用这个珍贵且免费的资源。

  生活指导，愉快的生活最重要

  我曾有幸请教过许多内分泌界的前辈，其中印象深刻的是前学会主委罗敏教授的一番话。他认为医生应当保证患者的生活质量，告诉患者晚饭能吃一块大排（但饭后要多走些路），让他们开心一点，可能比药物更重要。

  诚然，疾病只是生活的一部分，生活应当是愉快的，慢病管理也应当很生活很愉快。我们可以换种视野，亚督促客户控制饮食热量，与其反复叮嘱每天1500千卡苦大仇深，不如今天推荐他多喝点菌菇汤，明天告诉他酒香草头很美味，人就一个胃，多吃了低热量的食物，整体的热卡不就控制住了吗？

  慢性病多因不良生活方式引发，我们要把慢病管理融入日常生活，为他们主动推送生活建议：春天介绍多吃新鲜野菜，控制热量；夏天提醒勿贪凉，保护关节；重阳节鼓励去爬山去活动身体；寒冬里推荐烤红薯，补充膳食纤维，等等等等，衣食住行，点点滴滴，春夏秋冬，与时俱进。