廖新波：不要让医生多点执业成为口号

  医生多点执业政策从2010年开始试点到现在，是有突破，但突破感不强，没有看到实质性的突破和进展。因为在整个政策制定上，人们依然没有跳出“计划”的思维去谋划“市场”的行为，更没有从整个战略层面上去实现医生从单位人走向社会人的转变，更多的是拘泥于“多点”两字，而没有对“多点”将面临的各种挑战提出解决之道！

  广东省16万多名注册医师，试点4年仅有3800多人申请。这个数字确实非常可怜！事实上，“多点执业”的医生多了去了。他们通过个人关系、工作关系，以“走穴”的形式行走江湖——异地执业去了。他们用“专家会诊”代替多点执业，说明医生流动的市场是存在的，而且是社会需要的，医生的劳动价值并不是单位给予的，而是社会已经给予了不同程度的认可。

  坦率地说，大多数有能力的医生，其价值不是通过在单位“薄利多销”来实现，而是通过他的“走穴”来实现“堤内损失堤外补”的。有院长透露，有的医生通过“走穴”所获得的报酬，至少是医院给他的报酬的一倍。从这种状况来看，“医生多点执业”是让院长很尴尬的事情，是默许“走穴”还是同意“多点执业”；而医生却是既欢喜又害怕，欢喜者是为“走穴”正名，害怕者有二：多点执业推行了，我敢不敢签；多点执业之后，我的“饭碗”在哪里？医院与医生各自打着自己的算盘。

  ●医生的铁饭碗将与所有事业单位的从业者一样，将被打破，“单位”对于医生来说，意味着什么？

  只要我们认真阅读2009年的医改新方案，我们就知道公立医院的走向如何。事实上，医改5年来，我们喊了很多口号，也做了不少的尝试，却没有取得预期的效果，至今公立医院改革并没有走向正轨，医生多点执业也无法真正实现，原因是什么呢？是因为我们没有达成共识，各部门的传统观念还没有被打破，尤其是现行的人事制度严重地制约了医生的多点执业。虽然新方案要取消医院的行政级别，去行政化，但是目前来说，顶层没有一个具体的实施原则，地方人事部门也没有实施的方案。相反，“编制”却成为给予民营医院与公立医院同等“待遇”的奢侈品或“供给品”。现在即将实行的事业单位养老福利等社会化又为医生脱离单位人身份创造了条件。

  因此，医生成为社会人的障碍只剩下六十多年“一成不变”的人事制度了，这也是最重要的——人事制度还没有彻底地改革。如果人事制度改革了，医生多点执业就有实际的意义，而且能活得很好。

  ● 院长的管理思维也得随着“大趋势”而变。

  医生成为社会人不是谁可以阻止的，既然不能阻止，就得适应，就得改变管理思维。目前，担忧并阻扰医生“多点执业”的多是医院的院长们。在现阶段，院长的态度决定了医生能否多点执业，但随着形势的发展，主要矛盾会转化为次要矛盾的。公立医院甚至一些民营医院的院长不愿意医生流动，原因就在于他们总认为医生是“自己”培养的，甚至是自己“买”来的。不可否认，培养一个医生确实不容易，但是要留住一个医生更难。当外环境发生变化的时候，留住医生的内环境也必须随之变化，不然你将无法应对新的挑战。

  目前，病人选择医生具有很大的盲目性。在他们眼里，只要是大医院就一定没有错，这也使得大医院的品牌更多的是“大”。当医生多点执业之后，医生的个人品牌将逐步建立，患者将改变过去“先敬罗衣后敬人”的就诊模式，转变为跟医生走或跟“中介”走，而医生的就业模式或许将转变为中介推荐或者医生自己的“网站”（医生集团、健康网站、医生app），从而替代现在的人事管理。这时候，医院的院长真正要担心的就是医生会把病人带走。我在做医院管理的时候，也应用企业的CRM（客户关系管理）来加强医院的非医技性服务管理，目的是留住老患者，吸引新患者。同时我也提出，在提倡患者第一的时候不要忘记员工也是第一。我对医院管理的理念是，留住善待患者的医生，希望医生在医院创造价值。因为医生在外“走穴”所创造的是个人价值（诊金或走穴费用），而不是创造患者看一次病的所有价值和患者的终身价值。

  在医生可以“走穴”的今天，我们的院长更应该把注意力放在如何将留住医生放在留住病人之首！目前，医院盲目扩张，而扩张就意味着招医生，意味着医生的工作量被层层加码。但是，医院无限制的扩张并没有给医生的劳动价值带来多少的改变，依然是以一种“薄利多销”的形式存在。另外，从医生的角度，加班费和门诊量还远远不及“走穴”的报酬。因此，院长通过增加医生的劳动强度，通过扩张、“薄利多销”的方式去提高医生的劳动价值的现状要改变！同时，院长们要注意到一种趋势——医院扩张将被遏制，以药养医政策将被取消，高端医疗将要退出，大型检查价格将要下降，这些传统格局的改变也将带来新思维。多点执业恰恰可以提升医生的劳动价值，而且这种劳动价值是社会的一种认可。所以，医生多点执业之后，医生可以选择报酬高的医院行医。至此，如果固守传统思维，医院还能留得住医生吗？

  现在多点执业最大的阻碍者就是医院的院长，因为他们担心，但也不是所有医院的院长，而是底气不足、信心不足，甚至不谙管理的院长，他们是没有管理医生能力的院长！对于市级、县级公立医院来讲，医生多点执业是一个良机、一个发展的好机会，可以吸引更多的专家过来。同时，他们的院长也会担心自己本来都很难留得住的专家外跑。这就是一个环境、一个条件。当外环境发生变化、变量发生变化的时候，一旦限制了大城市公立医院扩张，医院没有这么多职位之后，医生是不是要溢出到其他医院去呢？所以说，多点执业是下游的医院选择人才的好时机。

  ●分级医疗无法实现，是因为没有医生流动的机制，“鼓励”不应是市场推动的“口号”，“吸引”才是资源流动的动力。

  鼓励大医院的医生下沉为什么一直不奏效？从顶层设计来讲，非但没有制订一个让医生真正流动的政策，反而常常用“鼓励”的思维，而不是用一种“吸引”的思维，比如鼓励多点执业，鼓励医生到乡下、到基层去。但大家都喜欢到有发展前途、有人气的地方，对医生来讲就是有病源才有发挥才能的舞台。

  比如说一个肾科医生，如果在肇庆没有谁比他厉害，那么他就去那里看病人的肾病，去开肾病的专科门诊甚至医院，这就是一种“吸引”。再比如说，同一个医生在不同的地方，他的服务“价格”就明显不同——医生的信誉在大医院——信誉危机堡垒；同一个医生在不同的地方，由于所在医院没有技术准入就不能开展其所掌握的技术——技术准入受医院等级限制——技术准入堡垒。仅这两个堡垒就限制了医生流动。所以，分级分段医疗不应以医院的大小和医生的大小来决定服务的价格。

  殊不知，没有更多的国家是由政府政策造成相同的医生在不同的医院和不同的地区有着不同的价格。相反，医生的价值在于如何开出检查单和处方量。这是否也涉及到支付制度需要改革呢？假如医保的支付制度发生了变化之后，不是根据医生看一个病人所获取的价值量、创收量（——创收定律）来决定医生的收入，而是根据医生看一次病人的诊金来决定，那么医生为医疗机构创收的动机必定就削弱了，此时收益的就是医患双方和医保机构。比如按单病种付费，看一个门诊病人，医保支付给医生50块钱，其他收入与医生的利益无关。此时，医生所开的药一定是有用的，而且开出来的药方是要病人信任的，而不是让病人觉得无用。如果“乱开药”和“乱检查”将受到支付部门严厉的监督，轻者警告，重者解除服务契约，那么这样的医生既会受到处罚，声誉下降，又会失去病人的信任。所以，医生多点执业之后，医生比在单位人的时候更加珍惜自己的荣誉，取信于患者。种种改革之后，对于家庭医生制度下的医生而言，其服务信条就是千方百计留住病人，争取病人第二年继续跟其签约。如果没有病人，医生吃啥？这才是真正的“吸引”！

  除了支付制度，医生多点执业还将促进职称人事制度的改革。职称有什么用？现在医生不愿意离开大医院，就是担心离开了这个平台之后，他没有一个更好的声誉平台，因而他更愿意挂着一个名医院、大医院的招牌去到处行医。同时，民众目前也没有形成一个“我跟医生走”的观念，而是“我跟医院走”。所以，不管是医生还是患者，都必须在一个大的金字招牌去行医、去问医，这也造成了医生没有彻底流动。

  作为行政管理部门来讲，是绝对要推医生多点执业的，因为医生的流动意味着病源的固定。比如说医生可以流动到粤北，那么粤北的病人就固定在那里。从某一个角度来讲，行政部门干预是没有道理的！你本来就要鼓励人家去，如今医生自愿去了，你还要去限制吗？那就于理不通、逻辑不通。

  ●只有取消了医生头上的科研和职称这个紧箍咒，医生才能彻底解放成为社会人。

  比如某医院提供了很多教学的平台，很好的工作环境和出国进修的机会，有非常好的辅助科室和辅助团队，还保证医生有较高的和固定的年薪等等，这都是很好的吸引平台。对于医院来说，他是需要更合适的人；对于应聘者来说，他会衡量自己的能力。如果医院和医生都“购销对路”的话，医院不是越大越好，而是人才使用最大化。当医院的发展在一个理性的状态下，它不可能容纳太多的医生，这也促使医生自动地分流到其他医院，而医院也找到合适的人员。

  即使是从传统的大医院到传统的小医院，但是经过多年医学教育的医学生，只要有去路，他总不轻易放弃以前学到的知识。在国外，最高级的医院的医生收入不一定高于其他医院，这就是医生自己的价值取向。医生选择大医院，更多的是需要学习与科研，甚至去研究一些医学的问题。而对于更多的医生来说，主要还是运用学到的本领去服务患者，并且出色的医生是站在专业的前沿或具有转化医学成果的能力。因此，对于更大多数的医院，他们需要的是具有丰富的临床经验和将科研成果转化为临床实践的医生，而不是去创造多少项科研成果。而事实上，在中国有多少“科研成果”是可以转化的呢？又有多少文章是有用的、有人看的呢？所以，当医生明确了自己的价值所在，医院的科研就成为更有可能，从而促进有限的科研资金更加有的放矢，合理使用，专业化管理，而不至于像现在这样的“撒芝麻”状态——科研不成科研，成果没有成果。甚至有很多医院和医生，即使拿不到科研经费也要千方百计地立项，因为立项了，“科研”就被官方认可了，就有“硬件”申请职称了，就可以带“研究生”了，就可以在医院站得住脚了。这在无形中营造了腐败的温床。

  在医生多点执业不断实践之后，必定会倒逼科研管理和职称制度的改革，使科研资金的使用更合理些，也将规范医院的科研行为和雇人的目的。

  ●大城市公立医院的扩张得以遏制是扩展医生多点执业空间的动能。

  一直以来，我们的政府无法也不想解决公立医院无限扩张。公立医院无限地扩张带来两个方面的资源分布不均，一是抽空了基层医疗机构的基底，使基层的服务能力下降、不能满足患者的需要，又造成大医院继续扩张的借口，如此恶性循环；二是占据了民营医院发展的空间。长期以来，公立医院在政府的推动下已经走向市场，无限制地扩张，大小通吃，既有高端VIP服务，也有形式上的所谓平价医疗，公立医院如何发展处于一种很混乱的状态，甚至回避公立医院原本的属性而提出医院的混合所有制。如此一来，大大削弱社会资本办医的积极性，混合所有制带来的一定是不可续的发展。其实，假如我们真心实意地推行医生多点执业，当医生可以自由流动了，什么混合所有制，什么医联体，都将难以存在。

  控制公立医院规模很重要，如果公立医院的规模受到限制，院长扩张欲也将受到遏制，从而转向加强医院的内涵建设，尤其在人的问题上做文章。为什么？因为院长要用的人必须是有用的人。单位人制度是养懒人的制度，如果他没有能力，院长是赶不走他的。

  院长也经常抱怨，你不要以为我权力很大，实际上我难以开除一个人。而医生多点执业之后，医生是跟医院签合同的，是一种双向的选择。如果是有能力的医生，还真的不能跟医院签太长年限，把自己绑在一棵树上。只有当医院的平台有利于我发挥作用时，我才跟医院签。对于医院来说，就算这个医生对医院有用，医院也不可能跟这个医生签一辈子的合同，因为医院要考虑医院的容量有限，医生的思维也容易形成定式，一旦医生进入“保险箱”，如果不学习的话，知识容易掉价、技术也会掉价，因此医院本身也需要不断吸收有活力、掌握新技术的医生，以保持医院有发展潜力和竞争力。在美国，不管医生是在霍普金斯医院，还是在麻省医院，都是保持一种高水平状态，处于领导者的地位，医生愿意挂你医院的名是你医院的荣幸。这个是医院的管理模式发生变化，所以说制度也是制度，但是不绝对是制度，而是医院能够吸引医生的能力。

  在新时期，医生多点执业一定要积极推进，这是一种市场的机制。与此同时，院长要改变观念，要去适应它，要通过精细化、人性化的管理，通过激励机制来吸引医生、留住医生，使医生不至于通过多点执业来补偿他的价值缺失。总之，在多点执业时代，甚至医生走向社会人状态的时候，院长应该改变自己的思路，树立新的观念：把医院建成一个吸引医生的平台，为医生提供各种成长的阶梯，让医生能够根据自己的爱好去选择发展方向，从而体现自身的价值。

  （新浪博客@波子哥-廖新波《不要使医生多点执业成为口号》）