【那年在美国】原来精神科医生可以如此幸福

  被很多人羡慕不已的美国，到底是什么样子？每个人的眼睛看到的都不一样，感受也不尽相同。年终岁首，医脉通特别推出【那年在美国】系列报道，邀请多位曾去美国著名医学中心交流学习的医生/医学生，共同讲述他们的经历。本文主人公为北京某三甲医院心理医学科70后女主治医生。


  初来乍到

  2012年我有幸去到美国罗切斯特大学医学中心（URMC）学习半年，观摩了异国文化下的精神科。罗切斯特大学位于美国纽约州，是一所有着150多年历史的名校，在世界大学排名中也一直排在前50位。URMC是综合实力很强的著名医疗中心，我去的Strong Memorial Hospital就位于大学旁。这里的精神科是该中心最强的科室之一，著名的嗜酒者互诫协会（AA）就是由此创立的。城里也有精神专科医院，曾经规模很大，现在却能看到很多大楼已经废弃。但Strong这所综合医院却让精神科集中占据了不小的一片建筑，病房、门诊以及主要的办公和科研场所都集中在这里。服务单元划分非常细致全面：急诊精神科、病房、日间病房、会诊联络科、重性精神障碍中心、社区上门服务(mobile crisis service)等，各服务单元之间的联络和转诊非常流畅，确确实实是以患者为中心。

  精神科的门诊和病房规模都不算大，门诊候诊区也很少见人。估计是因为多数病人的问题是由家庭医生处理的，他们若要走常规程序看专科医生，要预约到几个月以后。病情重的患者多数是被医生转到急诊进行评估，公共场所出现了表现攻击性或有风险的患者，警察自然会送到急诊，有些急需药物的患者也会自己到急诊，当然最多的还是自杀相关的评估。

  按我的理解，急诊精神科就是患者由基础水平的医疗进入高一级医疗的关卡，不太严重的给安排专科医生近期的门诊，需要一定干预但不危重的让患者参加日间病房治疗，风险高或需密切观察治疗的才收病房。病房治疗稳定后就尽快转走，可能转日间病房，也可以根据患者的精神及生理功能状况安置到某个护理机构或残障公寓。有学习障碍或行为问题的孩子还可以安排到特殊学校。

  患者在家或工作单位出现问题但无法到医院就诊的可以打热线电话，mobile crisis 就会派1-2个工作人员上门评估处理，比较重的可以找警察来协助送到急诊。没有自知力但存在风险的精神障碍患者则有专门的随访人员，如果他没能按约见到患者，也会按相应程序由警方协助把患者找回。

  我亲眼目睹过警察入户控制冲动的精神障碍患者的过程，抓住患者带下楼梯的过程仍处处尽量尊重患者，少伤害患者，动作和表情都显示出来他们对此训练有素、态度庄重，完全没有流露负性的态度，从精神科的眼光看，这些警察的表现绝不亚于资深精神科护士。

  不同医疗机构之间信息共享和传递是常规，医院与药房、医院与医院之间都有信息共享，私人开业的医生也会将患者的全部病历资料传真给医院，患者转回家庭医生时医院的医生将急诊或住院期间的病历说明传真给家庭医生，开药处方直接传给药店。患者出院时只需要知道何时去哪里找哪位医生，如何联系，其他的都不用操心。如果患者想看自己的病历记录，可以上网自己浏览，但只有极少数患者这样做。

  急诊精神科与国内差异最大

  我在急诊精神科观摩最多，也觉得这里与国内的差异最大。这里是类似封闭病房的设置，在普通急诊楼上，电梯都是专用的，上来的患者先要把个人物品统一保管，收走所有危险品，鞋带都要拆下来。各种设施当然是先进的，难得的是体贴周到，给被束缚的患者换的病号服是前后两片，可以保证强制患者换衣服时也能保护隐私，也备有带透明面罩的口罩以防患者吐口水。

  每天接诊约30-40患者，约70%来诊目的是自杀评估，这个数量多得有点难以想象，这是因为进行自杀评估的门槛很低，不止是有强烈自杀企图的患者，凡是流露自杀想法而发现者不能评估的就都会送来。比如家境困难的员工在单位哭诉活不下去了，同事会找警察送她来；大学生躲在宿舍不出来，老师会找警察送他来。当然，也有家人陪同来的，自己主动来报告自杀想法要求帮助的也不少。

  这里的岗位划分非常细：医生只做专业性最强的那部分工作，还有执业护士（Nurse practioner）协助；护士和社会工作者完成了大量收集信息的任务，也密切与患者、家属交往，提供很多情感支持；照顾患者生活方面的需要由技工完成；因为电话来往频繁，还专设有接待员。

  每位患者的诊疗是一个团队的工作，有一名护士、一名社会工作者和一名主治医生，有时还有一名实习医生。每人都单独访谈患者，一般半小时，花1-2个小时也是常事。虽然故事梗概可以从已经去看过患者的同事那里知道，但各个岗位关注的重点不同，交谈的风格也不同，还是会收集到很多不同的信息。访谈后还要找患者家人、朋友、家庭医生、心理治疗师等相关人打电话收集信息，这些主要由社会工作者完成。

  主治医生是最后的“法官”，他要判断患者是否足够安全，离院后需要安排什么干预。让我吃惊的是，如果主治医生判断患者有即刻的高度自杀风险，他就可以说“我们认为你现在不能保证你自己的安全，需要让你住院。”根本不需要经过家属的同意。患者即便不乐意，也只得服从，因为这是法律规定的。

  这样一个流程下来，一个患者评估处理完毕要花4个小时以上，他的个人史、重要社会关系，目前生活、工作、人际状况了解得非常充分，都体现在病历中，转给他要去看的医生。可大家工作起来都有条不紊，不会急匆匆地被唤走，也不用对患者说“请快点说，我很忙”。因为每个人手里负责的患者至多2个，医生更是踏实，处理完一个患者才接下一个。患者多也只能等着，若确实太多，科里会临时安排医生来加班。科里也进行过一次流程改革来缩短患者等待时间，改革前先测算各个岗位处理患者所需的时间，经过分析数据及与各岗位代表讨论，才设置了新的方案，调整期间还鼓励大家自由发表意见，做一些展板来促进大家适应变化。这都体现了医院的管理理念“Engaged employees=satisfied patients”。

  记忆犹新的病例

  让人感叹和印象深刻的病例很多，略举一二：

  一个神经科的患者有一些精神症状，被转到急诊精神科，精神科医生建议她加用抗精神病药物，患者有点偏执，多次好言相劝她都拒绝。按当地的法律，不能强制治疗，除非病房提出申请，上法庭裁决。第二天她的神经科医生被请来急诊，与精神科医生、留观室的执业护士一起与患者恳谈了1个小时，借助患者对神经科医生的信任，终于说服她接受了医嘱。出来后大家相视而笑“加这1mg利培酮可真不容易”。

  一个患精神分裂症的中年男性，并发糖尿病，又不能自理。他没有医疗保险，但病情危重时仍可以送来，医院并不拒收。每次住进病房血糖调好了，出院不久就恶化，一个月内2次被警察从大街上“捡”回来，第二次因为严重低血糖还要住进ICU。当时全院病例讨论竟安排了这个患者，他的内科医生在讨论中很痛心地说“我们很努力了，但很清楚他出院后又会这样，我们真不知道还能帮他什么！”，甚至留下泪来。可以感受到无论患者地位如何，一旦出现在这些医生面前，还是一视同仁的。

  一个中年女性，因为焦虑和认知能力下降在病房治疗稍稳定后应该出院，较佳的安排是在家观察一段时间，但需要家人照顾。医生、社工请来患者的男友，并给患者外地的母亲打通电话，召开家庭会议，商议患者的去向。患者的男友哭着说实在没有能力照顾她，而患者的母亲淡淡地说“好的，我知道你们都是好医生，会为她尽力的。”最后只好把患者安置到残障机构。虽说这是个较极端的例子，但家庭关系在患者社会支持系统中的缺位在其他病例中也不少见：患者说到支持他/她不自杀的原因中很少提到父母或成年的子女，而若是家里养着宠物则被认可是个保护性因素。

  一个中国家庭，妻子怀孕了请农村的母亲来照料，不幸老母亲双相障碍复发，经常外走、毁物。邻居多次报警后送来急诊（看来警察也不总是那么尽责）。女婿描述病史时说实在控制不了的时候会把她绑在床上，医生和社会工作者都认为女婿这样做属于家庭暴力，经我解释才知道这在中国是常有的情况，“既然不是出于恶意而是为了帮助，可以另当别论”。

  尾声

  这些经历让我发现：因为文化不同，中国家庭承担的责任多，权利也大；美国则需要社会承担更多责任，才促使医疗体系快速完善，也交给医生很多权利。

  也许有些美国式的干预思路未必适合中国文化。但不可否认的是，这个周到的医疗系统提供了对医患双方的保障，多数工作人员认同自己的职责，清楚工作程序，身心舒展，愿意积极踏实地力求做到最好；多数患者也相信这个系统会给自己合理的照料（只要他缴纳了保险），明白按流程走就是最好的对策。我认为对于精神障碍，这样一个系统本身就是高水平的技术，它的适应症是在各种波动出现时尽量稳定患者，对任何精神障碍都是非常重要的。