影像医师：临床诊断的“侦察兵”

  影像医师是一个不为人熟知的群体，被人们称为“拍片子的”。很多人感谢外科医生手术做得好，却鲜有人感谢影像医师病情查得准。其实，影像诊断作为临床治疗的“眼睛”，是临床手术离不开的“路标”。我们今天推出“走近影像医师”特别报道，记者跟踪采访北京、成都、西安等多家医院的影像医师，真实记录他们的工作状态和心态，希望引起社会的关注和理解，构建和谐的医患关系。——编 者



  在探头上涂抹耦合剂，右手紧握探头扫查患者的肝胆胰脾，左手操纵着仪器调节板，不断变换着亮度和对比度……“肝左叶有点儿看不清，您深吸一口气，对了，屏住。”罗文双眼凝视着显示屏上的图像，身旁的女患者明天要做子宫肌瘤切除手术，正在接受术前检查。

  4分钟后，罗文将诊断报告递给患者，说：“发现中等回声区，最大直径1.5厘米，是肝脏血管瘤，不过是良性病灶，建议观察。”

  活动了一下刚才紧紧攥着探头的右手，罗文对记者说：“术前检查肝胆胰脾，看看有否其他疾病，以排除手术禁忌症，这种情况1000个病人里也不见得有一两个，但对手术医师和患者来说都很关键。影像诊断作为临床治疗的‘眼睛’，我们必须时时擦亮。”

  个头不高，留着短发，戴着一副黑框眼镜，显得十分利索——今年32岁的罗文，第四军医大学西京医院超声诊断科的一名主治医师，说起话来“干巴利落脆”，用周围同事的话说，“就像打机关枪”。

  “临床科对影像科的依赖很大，有了诊断才能治疗，比如说手上长了个疙瘩，外科的第一反应就是去拍B超，分辨到底是皮脂腺囊肿、腱鞘囊肿，还是脂肪瘤、血管瘤……”罗文嘴里蹦出一连串专业术语，而在影像科室中，她对超声科“情有独钟”。“像甲状腺肿瘤的诊断，由于甲状腺器官十分特殊，肿瘤非常小，CT、核磁共振还有同位素扫描有时很难提供有价值的诊断结果，这个时候只能依靠超声，超声对于甲状腺肿瘤的诊断非常清晰。”

  “放射科有技师给患者拍片子，医师只负责看片子，而超声科医师是二者的‘合体’，检查、诊断都由一人完成，动手又动脑，同时还要给患者在精神层面以支持和鼓励。”罗文向记者扬起双手，右手的手指关节看上去比左手略大些，“皮肤隔着脂肪层，右手每天都要使劲压探头，有时遇到身材比较胖的患者，还得用两个手压。”

  11月6日一大早，超声科门诊就已挤满了患者，不少患者拿着头一天的挂号单来做检查。罗文只能利用工作间隙回答记者的提问：“医院其他科室很多治疗项目，都需要安排患者先来超声科做检查，我们科室医师平均每人每天大概要诊断80到100位患者。”她给自己手腕上套了个“情绪控制环”，“我们总结出一个规律，早上8点上班后由于连续接诊患者，到了10点半左右容易出现疲惫等情绪起伏，这时我就把‘控制环’从左手腕挪到右手腕，提醒自己时刻保持清醒。”

  接诊患者虽多，但超声科医师“不受关注”。罗文笑言，很多人以为超声诊断是护士的工作。罗文曾去日本深造过一年，周围亲戚问她，做B超为啥还去日本学?事实上，超声发展很快，新技术层出不穷，如超声造影、介入治疗、穿刺活检以及超声引导下的射频治疗实体肿瘤等。

  时间接近中午，罗文工作节奏依然紧张，患者走了还要整理患者资料、总结经验，一两点才吃午饭是常事。而当天，罗文父亲正好在医院看病，她基本没有时间陪父亲。

  影像医生不读“片”

  图为北京大学肿瘤医院医学影像科副主任医师高顺禹

  高顺禹是北京大学肿瘤医院医学影像科副主任医师，工作近20年，在影像科工作5年多。他的第一句话就让记者很吃惊：“影像医生现在不读片了。”

  11月15日上午9时，记者跟随着高顺禹进入位于门诊楼地下一层的医学影像科。这个90多平方米的工作间，密布着24个隔断，每位医生座位上是双显示器电脑。一台显示器和17英寸台式机显示器大小差不多，主要用来书写影像诊断报告;另一个显示器是方形的，有3M和5M两种类型，用来显示图像。

  医生在显示器上调整着图像的对比度和明暗度。在调整的过程中，图像好似电影一样，一幅接一幅地动起来。从这些黑白的图像中，影像医师找出蛛丝马迹，寻找危害人体健康的病灶和元凶。高顺禹告诉记者，患者拿到手里是片子，称为“硬拷贝”;影像医生现在不读片了，而是直接从显示器上读图像，这是“软阅读”。现在影像学检查的图像数据都比较多，信息丰富，有的患者腹部核磁共振检查图像就多达上千幅。影像资料通过系统传输、储存、调阅，打印出来没有必要。

  从影像学检查到拿到完整的影像学诊断报告，首先是由住院医生和低年资主治医生初步诊断，然后再由像高顺禹这样的高年资医生审核把关。40多岁的袁先生患有直肠癌，术前分期检查进行了胸部CT检查，发现肺内孤立小结节灶，高度怀疑肺转移。究竟是不是转移?高顺禹打电话告诉操作技师，对肺内结节进一步做薄层重建处理，把5毫米的图像重建为0.625毫米的图像，以观察病灶内部的细微结构。观察发现病灶内有脂肪密度，可确诊为错构瘤，排除了肺转移。影像医师清晰明确地诊断，临床医生动手术就有谱了，对患者实行根治性切除手术。

  一幅图像接一幅图像地阅读，一个患者接一个患者地审核，高医生平均每天要审阅近50名患者的影像报告。简单的几分钟搞定，复杂的甚至要花半个小时以上，疑难病例还需要提请全科会诊。他眼前的黑白世界决定着患者喜与忧，甚至是生和死，肩上的责任让他不敢有丝毫的差错，审核过的报告要打印出来，他还要认真地核对后签上名字。

  平片、钼靶、CT、核磁共振报告审阅，胃肠造影检查，乳腺定位穿刺，CT引导下的穿刺活检，专家会诊，应急处理及周末加班，这就是高顺禹的工作常态。

  图像的背后是一个个鲜活的生命。3年前，22岁的李某患有淋巴瘤，经过干细胞移植治疗，基本痊愈。最近老是咳嗽，来医院检查发现是肺部有多发性结节病灶。究竟是淋巴瘤复发侵及肺，还是真菌感染或者是其他继发肿瘤

  根据临床要求，经患者及家属同意，高顺禹决定对患者进行CT引导下肺内病变穿刺活检。实施局部麻醉，在CT定位的引导下，一根直径大约1毫米的穿刺活检针插入患者肺部病灶内，取出长约1.5厘米的灰白组织一条。病理报告为肺部炎性病变，排除了其他可能。患者悬着的心放下了。高顺禹说，这是微创检查，患者痛苦小，却能为临床医生提供病理学诊断依据。

  黑白世界把关人

  图为成都市第一人民医院钱树森

  11月10日7点30分，成都市第一人民医院放射科的医务人员开始忙碌了。拍片子的患者陆续来到候诊区里等待。检查室里，主治医师钱树森面前放了厚厚一沓报告单待审。这些都是周末攒下的，需要在周一审核完，发给临床医生。

  每一份提供给临床医生的报告单需要两名医生签字。“初级医生写报告，中级医生负责审报告。”钱树森说。过去，放射科在医院里是辅助科室，不受重视。现在临床医生越来越依赖仪器检查，影像医师就像“侦察兵”。

  X光、CT、核磁共振都在放射科。钱树森带记者参观了放射科的检查室，拍片子由专门技师负责。拍X片前，技师要先给患者讲讲进入检查室后怎么做。透过玻璃窗户，技师能清楚地看到患者的一举一动。

  CT检查室里一位肿瘤患者正在做化疗后检查。看到患者呕吐，护士赶紧进去帮助擦去呕吐物。钱树森看了看患者的病历说：“还要做加强造影。”

  钱树森说：“别小瞧了这看片子的活，不仅要有扎实的理论功底，还要有丰富的实践经验。”

  影像医师大都要经过5年脱产学习，除了影像专业知识学习，内外妇儿等临床知识一点不落，还要了解机械使用等。除此之外，要通过执业医师考试、上岗证考试等关口，职称晋升就更难了。

  钱树森已经工作11年，头5年都是在写报告，然后才能审报告。

  “影像医师其实对综合素质要求还是挺高的。”钱树森介绍，首先要熟悉全身各个部位的解剖名称，然后要学会如何正确去评价图像，熟悉各种常见病变的不同影像表现。看图像写报告或者审核报告，明确给出一个倾向性的结论，这其中就涉及病变的诊断和鉴别诊断。

  参观完检查室，钱树森带记者又回到报告室。报告室四周贴墙放满了桌子，只能坐下11个人。有的医生身边还坐着进修医生或实习生。桌面上的显示器显示患者基本情况和初级医师写的各种光片报告;另一台长方形的2兆屏竖在桌面上，医生快速浏览着各种片子。

  “每天其实都差不多，早上写或者审核头天下午的报告，下午就处理上午的。”钱树森说。

  影像医师不但工作单调，而且工作量很大。每天拍X光片的患者300—500人，拍CT的150—200人，拍核磁共振的40—60人。负责看X光片的医师只有两三位，负责看CT片的只有三四人，核磁共振的只有3人。审签医师一般是2人。

  “平时上班其实蛮累的，一天下来，最糟糕的就是眼睛、脖子、肩膀和腰椎。”钱树森说，很多医师有不同程度的颈肩综合征和腰肌劳损。他自己生理曲度改变了，椎间盘膨出，颈肩部肌肉酸疼。

  刚回到工位，放射科主任把一个会诊通知递到钱树森手中：下午2点参加重症监护室的会诊。