医生职业暴露：抢救之后，泪流满面

  2014年年底，新闻爆出四川省人民医院2013年共计发生职业暴露122人次，2014年1～11月共计发生职业暴露88人次。其中护士43%、医生29%、实习医生20%、实习护士5%，其余则为规范化培养人员和工人。职业暴露来源，乙肝占比45%、梅毒14%、艾滋7%、丙肝6%。针刺、锐/钝器划伤90%、溅入黏膜6%、溅入皮肤2%、咬伤2%。


  在医护人员的日常工作中，职业暴露只能通过各种防护降低概率，但仍无法避免，尤其是针具，偶尔划破皮肤是非常常见的。而这个新闻就像一个恐怖故事，把医生职业暴露的问题血淋淋的暴露出来，引起许多医务工作者跟帖吐槽。也有网友从保护医务人员安全角度呼吁：什么时候医生能够告别职业暴露，不再流血又流泪？

  险些被艾滋病毒“击中”的妇产科医生

  直到接受采访前几天，刘军才刚刚被证实，她没在那次意外中被艾滋病毒“击中”。在过去的一年中，她一直在等待是否被感染的确诊，刘军是北京地坛医院的妇产科医生，当时她正在给一个艾滋病感染者做子宫颈癌手术……

  我被“暴露”了

  2013年11月，有个宫颈癌病人，52岁，北京郊区的，体检中发现有子宫颈癌，术前检查时才发现，她感染了艾滋病毒。她自己之前毫不知情，没用过相应的抗病毒药，当时她的“病毒载量”很高。刘军用钳子夹针时，突然针崩掉了，因为有弹性，一下子就扎在她手背上，隔着手套，她当时就看到出血了。她马上跟同事说，“坏了，我被‘暴露’了。”这是业内的行话，医学上把这种情况称为“职业暴露”。

  刘军马上冲洗，把局部的血液尽量挤出来，同时让护士长赶快报告医院的“职业暴露评估委员会”，委员会会根据当时的情况，以及感染源的情况做评估，告诉刘军被暴露的危险程度，是不是需要马上服药，服用哪几种药。

  幸亏2个小时内吃上药

  同事让刘军赶快下来，但她倒没那个意识，一个是习惯了，医生站在手术台上，病人总是第一位的。刘军说，做完吧，反正就算吃药，也需要时间评估。手术完了，护士长就把药送来了。刘军的暴露程度属于高危，必须在两小时内吃药，她就是在两小时内吃上的。

  迅速吃药，一般不会被感染，到目前为止，世界范围内鲜见医生因“职业暴露”而感染艾滋病的，可能和及时服药有关。这也提示所有人，一定要在第一时间吃上相应的抗病毒药，可以将被感染的风险降到最低。刘军那时就想，万一真的被感染了，怎么办？“我第一个遗憾是以后不能做医生了，第二个就是对不起家庭。”

  吓得不敢看检测报告

  药是有副作用的，最严重的是在服药的第一个月，而刘军必须吃满一个月。所以很快就出现疲劳、低烧、发热、面色苍白，很难受，而且这个症状和艾滋病的初期很像，她也因此很忐忑，特别是等着检测报告出来的时候。“第一次检测是吃药一个月之后，当时我特别紧张，真是不敢看化验结果，而且这个结果就算是阴性的，也不能说明我就没事，因为有个‘窗口期’的问题，在这个‘窗口期’的时候，即便被感染了也可能是检测不出来的。但第一次检测也很重要，还好，我是阴性的。接下来就等三个月后的第二次检测，这次就比较有价值了，如果这次也是阴性，就能提示我被感染的可能性又小了很多。结果还是阴性，那次我长出了一口气。”

  忙得来不及有心理阴影

  刘军介绍说，随着医院的综合发展、手术量的增加，这也增加了手术医生“职业暴露”的几率。2014年1月至10月，刘军知道的医院艾滋病病毒职业暴露就有10多例。令她庆幸的是医院在这方面的干预机制比较成熟，没有感染病例发生。

  “‘暴露’之后，因为吃药，副作用特别难受，脸色苍白，我同事都让我休息。我的年假也多，原来也没空休息，所以就想真的歇歇，但是休息下来反倒没着没落的，结果第二天我就又上班去了。”说心理阴影，刘军觉得可能都没来得及产生，一个是做了30年医生，看病、做手术都已经习惯了，另一个是工作特别多，也没时间产生阴影，另外，这工作总得有人做……

  职业暴露防护需加强

  刚给艾滋病病人打过针的针头，不幸刺伤了医务人员，这不仅仅是刘军医生的遭遇。曾经，安徽医科大学和马鞍山市疾控中心的专家在对马鞍山市部分医疗卫生机构的调查中发现，27%的医务人员有过艾滋病职业暴露的经历。

  课题组抽取了马鞍山市4家市级综合医院、1家县级医院、15家乡镇卫生院、12家社区卫生服务中心、25家村卫生室，共发放问卷调查表600份，回收有效问卷567份。

  其中，有355人至少发生过1次以上的职业暴露经历，暴露率为62.6%；有153人有过艾滋病职业暴露经历，占27%；113人发生职业暴露后不知道自己暴露于何种病原，占31.8%；有345人被医疗器械刺破皮肤1次及以上，发生率为60.8%。

  调查还表明，发生职业暴露的污染物来自血液的占87%，发生职业暴露的工具是注射器针头、输液器针头的占83.4%，261人在诊疗服务中曾被血液或体液溅到破损的皮肤或黏膜上。在分科室统计中，口腔科职业暴露率最高，妇产科和外科最易被针刺伤。

  调查还发现，567人中有311人在进行能引起血液飞溅的操作中不穿防渗隔离服，不戴防护眼镜；133人在手部破损时不戴双层手套；75人在处理被血液、体液污染的物品时不戴手套。

  八成多医护人员缺培训

  一方面是职业暴露的严峻形势，另一方面是相关培训的缺位，夹在中间的医生有苦难言。来自一家大型三甲医院的王医生在做一例肾脏肿瘤切除手术时，伸进患者腹腔的手突然被锋利的手术刀扎了一下，伤口非常深，当他把手抽出来的时候，手指上沾满了血。患者感染乙肝和丙肝，这个术前大家都知道。当时，身边一位护士告诉他，要赶紧压住手指，别让它流血，而另一位年长的医生说，要赶紧下台冲洗。但是并没有人告诉他遇到这种情况具体应该怎么做。

  “感染科告诉我这是职业暴露。”王医生说，在此之前，他已经是医学博士，在临床一线工作了多年，但是从来没有接受过任何关于职业防护的培训。“这可能是我国绝大多数医院的现状。”他说。

  王医生的感受得到了国际劳工组织相关调查的印证。该组织自2010年以来与中国劳动科学研究所、中国疾控中心性病艾滋病中心等机构联合开展的调查显示，85%以上的医务人员从来没有接受过职业防护培训；超过75%的医护人员不知道什么是标准预防；在被锐器刺伤后，只有46.7%的医护人员能够正确处理伤口。

  “中国的很多医疗工作者从没接受过任何职业安全的培训。现在急需建立一个比较有效的、预防性的职业安全和健康系统。”国际劳工组织驻中国代表霍百安说。

  防护缺位的n个现实原因

  2013年，一项对国内4家大型综合医院的相关调查显示，在可能暴露于患者血液和体液的情况下，只有30%的医务人员每次都能坚持佩戴眼罩，15%的人从来不戴眼罩；只有28.7%的医务人员每次都穿防护服，15%的人从来都不穿。

  调查中，不少医护人员谈到了自己的困惑：

  “有时候情况比较紧急，就没有时间戴手套、穿防护衣、戴口罩了。”

  “戴护目镜不是强制性的，这得根据个人习惯，如果不习惯的话，可能会影响到手术。”

  “防护设备没那么多，护目镜和面罩只有主刀和第一助手有。”

  “一个普通注射器2.5元，而防针刺伤的注射器要好几元。现在注射器的费用包含在注射费用里，如果用那种好的，医院就要赔钱。”

  “医院要成本核算，领的东西太多的话，科室消耗就扣得多，我们的奖金就少了。”

  前文有过职业暴露经历的王医生也说：“我想防护，但是没有设备，而且比我资历深的医生不用，我怎么敢说用？这个费用谁来出？”

  安全向左，经济向右

  职业防护观念落后，不仅培训不到位，在就连在职业防护基础设施、设备方面也投入不足。为何医生口中，医院在保护医生安全方面会如此“舍不得”？上海市公共卫生临床中心感染外科主任宋言峥指出，原因主要在于成本太高。

  据宋言峥介绍，他们每次给HIV患者手术，都会严格按照《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》的要求，戴防护面罩、口罩、双层手套和具有防渗透功能的隔离衣。

  然而能按照标准执行的医院并不多，“这样的全套防护用品，一个病人一次手术需要多出几百块钱，根本无从收费，另外手术过程中要更为谨慎。给传染病患者手术后，手术室的消毒要求也比平时高。除去物质成本，还有无形成本，一旦发生职业暴露，职工服药、休假、调工作等问题接踵而至，这些成本最后都由医院承担或支付。”宋言峥边解释边感慨。

  传染病医院绝大多数是具有传染性的患者，以至于医院不得不集中精力来考虑安全防护的问题。至于综合性医院，很难对少数具有传染性的患者启动标准防护流程，只能建议患者到专科医院手术，拒收艾滋病患者，正是医务人员缺乏防护措施的担忧所致。

  要想真正做好职业防护，医院必须完善好个人防护用品的规范配置、医院建筑设计及特种设备安装使用的规范，负压病房、高安全等级的实验室、每天要用的口罩、手套、防护服样样不能少。但是，说白了这些都是“经济问题”，而政府又几乎没有投入，有些基层医院为了保证能够运营，只能在防护措施上打折扣，严格说来，要真正达到传染病的隔离消毒要求，国内很多大的综合性医院也达不到标准。

  我们可以做得更多

  标准预防非常简单，但是又非常难落实。中国劳动科学研究所研究员哈晓斯说，医务人员的职业安全和标准预防存在多种矛盾，包括个人防护需求与技能欠缺的矛盾，医院防护开支与成本核算的矛盾，医护人员待遇较低和超强工作负荷带来职业暴露增高的矛盾。这些矛盾背后存在制度性的障碍，并非一朝一夕能解决。

  鼓励上报 目前，许多医院对医务人员职业暴露的重视程度还没有达到一定的高度。发生职业暴露后即使上报，医院仅负担一部分、甚至全部由当事人承担检测费用。因此，绝大多数医务人员在职业暴露后都不愿意上报，这使得医务人员的健康存在很大风险隐患。

  四川大学华西医院感染管理科负责人徐世兰指出，职业暴露关系医务工作者的健康安危，一定要鼓励医务人员积极上报。她指出，医务人员一旦感染，可以通过电话等多种形式上报医院感染管理科，科室会让当事人根据情况填写《锐器伤暴露表》或《血液体液暴露表》，表格内容涉及当事人及患者相关情况，便于备案分析。相关领导审批签字后，医院进行相应的监测追踪。针对HIV职业暴露，华西医院设立了应急预案，需要时，采取双签字打开应急药箱，为暴露者提供免费药品。“暴露后，能够得到及时有效的处理，追踪是关键。”徐世兰说。

  加强职业防护宣传 徐世兰强调，大多数锐器伤可通过规范安全的操作防止发生，因而加强职业防护宣传，提高培训参与度，使广大医务工作者牢固树立正确的锐器伤防护观念，规范技术操作是降低锐器伤发生率的重要措施。“我们鼓励手术传递锐器时，不要使用手对手的方式传递，而是使用碗盘等进行传递，减少工作人员手对手的接触。这类知识需要反复的宣传普及。”

  推广职业安全保险 关注职业防护的医学专家刘颖慧指出，医院应完善职业暴露的应急预案，一旦有医务工作者出现职业暴露意外伤害，立即启动应急预案，按照流程处理。尽可能在短时间内妥善处理职业暴露，减少后续伤害或避免严重后果。对从事高风险工作的相关科室，如传染病科、外科、病原实验室等工作人员一定的补助。用人单位为其购买职业安全险，一旦发生职业暴露，保证合理的保险理赔，以减少二次伤害和后顾之忧。

  发生“暴露”怎么办？

  一位院感科主任介绍，发生医学暴露后感染几率为：HBV(乙肝)6%~30%，HCV(丙肝)3%~10%，HIV(艾滋病毒)0.2%~0.5%，医务人员感染HBV是普通人群的5~6倍。不过，有关人士表示，目前在国内所发生的艾滋病“职业暴露”中，尚未发现感染案例。

  顺德区第一人民医院感染性疾病科张志侨医生介绍，发生医护人员“职业暴露”有一套完善的处理流程，即：

  1. 发生“职业暴露”

  2. 冲洗并消毒伤口

  3. 填写《“职业暴露”个案登记表》报告医院感染管理科和预防保健科

  4. 风险评估

  5. 血清学检查和预防用药

  6. 定期追踪

  艾滋病职业暴露的防治措施

  艾滋病职业暴露基本用药程序是两种逆转录酶制剂（齐多夫定和拉米夫定）联用，常规剂量治疗，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，增加蛋白酶抑制剂茚地那韦或奈非那韦。

  ①发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药。

  ②发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。

  ③发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。

  ④在暴露后的第4、8、12周及6个月时，对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理。