说规培 | 中国医学教育之殇还要走多久？

  作者：王克霞

  前不久认真地研读了赶在2013年的最后一天出台的国家卫生计生委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，一方面，作为一位无限热爱医学教育事业的工作者为之欣喜，住院医师规范化培训制度终于上升到国家制度的层面，另一方面，却又无限忧伤，住院医师规范化培训制度作为连接医学院校教育与医师的继续教育的过渡阶段，是培养具有独立执业能力的Attending医师的不可逾越的阶段，但却不是独立的教育阶段。因此脱离了医学院校的高等医学教育以及全社会对医师队伍的正确认识，住院医师规范化培训便成为夹缝中生存的一项制度，业内业外难以共鸣。

  中国的医学教育以其特有的方式在世界上存在着，也许在特定的历史阶段的确解决了泱泱大国百姓就医服务的问题，然而，放在更长的时间序列里再看，不得不说，中国的医学教育在教育产业化的冲击下，早已没有了精英教育的内涵，鱼龙混杂的医学院校，五花八门的学制，不断攀升的学位教育，不连贯的临床教育训练……医学生正在付出更多的精力和时间来获得一个从事临床工作却无法得心应手的机会，而社会正在以一种扭曲的心态无情地践踏着尚能坚守在这个行业的医者们的心灵。

  中国医学教育之殇还要多久？中国医学教育之殇谁之责？

  大概也到了在国家层面认真思考我们究竟要什么样的医学教育制度的时候了。这是不是应该作为医改中的重要一项？医改脱离了医学教育改革会不会成为无源之水？

  一起来看一下世界各国的医学教育，特别是高等医学教育与毕业后教育，便知我们还有多远，便知百姓的生命健康不是在医师的手里，而是在国家的医学教育制度里。

  2007年WHO《世界医学院指南》：

  ——世界各国高等医学教育采用单一学制的国家占53.98%；中国是世界上医学学制最多的国家，实行3年制的国家有且只有1个，就是中国；

  ——世界各国医学学制一般是6-8年，6年及以上的国家占74.57%。

  美国：

  招生对象：文理本科毕业获学士学位（4年），修过医学预科教育课程，通过全国统一医学院入学教育考试（MCAT）

  学制：4年，1-2年为医学基础课，参加医师执照统考的第一部分（USMLE  STEP1）;3-4年为临床医学课程，课程、见习、实习穿插进行，同时准备参加医师执照统考的第二部分（USMLE  STEP2）

  学位：MD

  申请参加住院医师训练：毕业后不能马上当医生，至少经过3年训练才能自己开业，住院医师训练3-6年，然后进行1-2年或更长的专科医师训练

  成为一个独立的Attending医师至少需要11年时间

  德国：

  招生对象：高中或专业学校的毕业生

  学制6年：1-2年为临床前期学习，需通过国家医师考试第一阶段；3-6年为临床期学习，需通过国家医师考试第二阶段；

  学位MD：85%可以在毕业时获得学位，但是学位不是执业必备条件；

  毕业生申请参加住院医师训练以及专科医师培训：4-8年

  法国：

  招生对象：高中毕业生

  学制：8-11年；第1年需通过医学院的会考；第6年需通过国家会考；通过后即参加住院医师培训2-5年；

  学位：MD（全科医生）、MD（专科医生）

  中国台湾：

  招生对象：高中毕业生或学士；学士后招生比例很小，约3.85%

  学制：7年或学士后5年

  学位：学士

  毕业后参加住院医师培训及专科医师培训，时间因专科要求不同，全岛统一考试

  中国大陆：

  招生对象：高中毕业生

  学制：3年制，5年制，6年制，7年制，8年制，5+3制，5+3+3制

  学位：无，学士，学士，硕士，博士，硕士，博士

  毕业后参加住院医师培训尚未统一，地区差异很大，有博士毕业可直接晋升主治医师的

  相形比较之下，我们不得不得出的一个结论：欧美国家乃至台湾地区始终在医学教育上保持着精英教育的本色，以此彰显对生命健康的尊重，无论在医学院最后取得是什么学位，离开医学院无一例外进入既定的毕业后教育轨道即住院医师与专科医师训练阶段，如有医师对研究感兴趣，通常会在住院医师训练结束后根据自己的专业兴趣选择攻读Ph.D学位；而我国繁杂的学制，较低的门槛不仅造成了教育资源的浪费和医师的鱼龙混杂，也形成了医学教育的唯学位倾向。

  有一种论调是我不能认同的，就是所谓的358，即三年制的专科主要服务农村卫生，5年的本科主要服务城市社区，8年制的博士主要服务大城市的医疗需求。这在医学教育之初就在酝酿着医疗服务的不公平性，何谈人人享有平等的医疗服务资源？又如何说服百姓留在农村或者基层看病？

  至于临床实习的合法性、执业医师法的滞后、教学方法的落后等等无须多言，作为与患者亲密接触的医师，恰恰在医学教育培养的过程中弱化了临床能力的培训，这种弱化从高等医学教育到住院医师培训，一路如此。

  如此复杂的医学教育体制下，并无医学教育质量的监控手段，先不论今天的医学生有多少选择了逃离这个行业，在数量庞大、学制繁多的医学学制中，医学生成为合法的执业医师只需要通过执业医师资格考试即可，在漫长的3-11年的高等医学教育中，是否合格当一名医师就由参差不齐的医学院校说了算了。至于医学生们为何还要忍受千辛万苦一路从五年制读到硕士再读到博士，只因为不愿意放弃进入这一教育领域的沉末成本，只因基层医疗的薄弱和没有“前途”。

  住院医师规范化培训制度又如何能够去抚平高等医学教育所留下的伤呢？

  也许，我们理想的政府行政部门可以强硬地说，不通过住院医师的培训和考核就不能当合法的医生，可是这种理想不存在，这些年的现实已经让行业逐渐丢失了自我，那就是，一个以治病救人为宗旨、以临床能力为重的行业人才非要去贴上一个硕士、博士的学位标签。即便可以如此强硬，今天那么多的医学生的利益谁来负责？

  当医学院校还在为了学校的生存守着各类研究生培养不放的时候，难不成住院医师培训的事情要全部交给学校？让人不禁怀疑，既然各种各样的学位培养可以横行，那各种各样的住院医师培训也在劫难逃了吧？

  是否，中国的医学教育之殇给这个行业埋下了太多的隐患？

  因此，住院医师规范化培训制度不是单一的毕业后教育体系建立的问题，是系统性问题，国家应做系统性的思考，采用一定的手段让医学教育回归精英教育的本色，比如统一学制，比如去除学位教育的泛滥，比如采用分阶段的全国统考贯穿医学生以及住院医师的培养过程。卫生服务是国家层面的一项公共服务，理应在国家层面上设计提供卫生服务的人才来源问题。

  思考着，希望着，等待着......