Nature综述：2014年肝病学新进展之乙肝病毒受体

  全世界有3.5亿人是慢性乙肝病毒携带者；其中有30%-40%的携带者进展为终末期肝病和肝癌。由于HBV再激活导致的严重肝炎爆发也会引起高发病率和死亡率。2014年发布的研究对宿主病毒互动和HBV再激活提出新见解。

  作用于新发现的宿主病毒途径（图1）的药物研发，以及对HBV再激活的认识提高和及时治疗，可以改善乙肝相关的不良预后。

  过去，我们不清楚人类肝细胞感染HBV涉及的准确受体（多个），尽管HBV 前-S1 区域已经被证实是病毒进入人体的必需元素。目前，只能获得三种对HBV感染敏感的细胞培养模型---原代人肝细胞，数鼩肝细胞和肝细胞系HepaRG（法国）。备选模型的缺乏对病毒研究是一种极大的资源限制。

  钠/胆汁酸协同转运蛋白（SLC10A1，也被称为人类牛磺胆酸钠协同转运多肽或NTCP）被纳入HBV（主要是前S1结构域）和宿主相互作用中，这一发现对人类特异性乙肝病毒嗜肝性带来新的解释。

  此外，该项发现开辟了在不同的体外细胞培养系统中检测病毒准入抑制剂和不同HBV变异型的传染性。这项新发现提出的另一个问题是，在不同的种族中，NTCP基因多态性是否会影响HBV感染的流行。

  NTCP是溶质载体家族的成员之一，该家族包括七个成员。NTCP在肝细胞的基底外侧膜表达，主要负责对胆汁酸重摄取。此外，现在很清晰的是，NTCP也与HBV酰化前-S1-脂蛋白相互作用，它们的结合物开启HBV进入肝细胞的第一步。这种新知识有巨大的潜力，通过过表达NTCP受体可以使HBV非允许细胞系易受HBV感染。

  未来有发展潜力的另一个领域是慢性乙肝的治疗。2014年，研究显示NTCP的两个功能（胆汁酸吸收和HBV进入）不是相互独立的。

  通过NTCP与胆汁酸底物结合，可以抑制HBV的摄取，反之亦然。利用这一发现可以打开慢性乙型肝炎的一个新的治疗领域。理论上，物质例如胆汁酸衍生物或药物直接与NTCP结合能抑制HBV进入未感染肝细胞，这将是乙肝研究向前迈出的重要一步。

  目前，最广泛使用的药物（即核苷-核苷类似物）只抑制HBV DNA复制，而不抑制HBV感染未感染的肝细胞。由于肝细胞的自然更替或感染肝细胞免疫介导的细胞凋亡，抑制HBV感染未感染的肝细胞可能会促进慢性乙肝患者病毒清除率。

  根据Yan等进行的体外实验显示，在各种初级和次级胆汁盐中，牛磺熊去氧胆酸具有最有效的HBV抑制作用。此外，也有药物（即环孢素、依折麦布和厄贝沙坦），可以直接结合NTCP。

  在2014年，Watashi等发现环孢素能够通过干扰NTCP-HBV转运系统而抑制HBV进入培养的肝细胞。另一个通过作用于NTCP机制的强效抗HBV药物是来源于HBV巨蛋白的肽配基，Myrcludex B (Universitts-klinikum Heidelberg, 德国). Ni等证实Myrcludex B抑制HBV（~100 pM）的半数最大抑制浓度（IC50）较胆汁盐转运(~5 nM)的低，这表明，HBV感染可能不需要与NTCP充分结合达到饱和。Myrcludex B已经显示出可以抑制人源化小鼠HBV在肝细胞内传播。然而，如果Myrcludex B用于治疗慢性乙肝，胆汁盐水平是否将受到不利影响有待确定。

  2014年的另一项重要的进展就是对HBV再次激活的理解。尽管1994年我们描述了HBV隐性感染（血清乙肝表面抗体阴性、血清中和/或肝内可以发现HBV DNA），但其临床意义仍然不是很明确。

  对于这一情况缺乏认识的部分原因是大多数患者疾病的临床表现较轻微。我们可以这样更好的描述隐性感染，即HBV通过输血传播，但是因为新的类型的免疫抑制药物（抗-CD20单克隆抗体——利妥昔单抗和奥法木单抗）的应用，现在HBV隐性感染吸引了更多的注意。这些药物不仅彻底改革了不同血液学疾病和免疫性疾病（例如淋巴瘤和风湿性关节炎）的治疗，还强调了由于HBV的再次激活，在更广阔的医学领域内考虑乙型肝炎隐性感染的重要性。

  2001年，有报道称，在应用利妥昔单抗治疗的淋巴瘤患者中出现了致命性的HBV再次激活（从乙肝表面抗原阴性、乙肝表面抗体阳性状态被激活）。随后又有多个病例报道，回顾性研究发现了这种可能致命的状况。然而，这些研究仍存在一些问题，包括这是一个回顾性的研究，缺乏HBV DNA浓度的标准监测来记录HBV的再次激活，而且使用不同的试验终点。同样的，还缺少HBV再次激活、时间间隔和监测参数的精确数据以及决定开始抗病毒治疗的数据。

  2014年，2个回顾性研究评估了乙肝表面抗原阴性、核心抗体阳性的、应用包含利妥昔单抗化疗的淋巴瘤患者HBV再次激活的频率和治疗。Hsu等人进行的首个研究报道：经过中位数为27.4个月的随访，应用HBV DNA检验方法，将1,000 单位/ml (~200IU/ml)作为检测的下限，17/150 (11.3%)的患者出现了HBV再次激活。应用敏感性更高的HBV DNA检验方法，将300 单位/ml (~60IU/ml)作为检测的下限，再次激活率增加到18.9% (27/143)。10位患者出现了HBV相关性肝炎爆发，其中7位患者谷丙转氨酶增加了10倍。没有应用恩替卡韦治疗造成肝炎相关性死亡的病例报道。

  Seto等人进行的第二个研究显示HBV累积再次激活率增加：利妥昔单抗治疗6个月后增加了23%，1年后增加了29%，2年后增加了41.5%。乙肝表面抗体阳性的患者再次激活率低于表面抗体阴性的患者：15% vs 49% (6个月); 21% vs 58% (1年); 34% vs 68% (2年)。这一研究采用了高敏感性的HBV DNA检测方法，将10  IU/mL作为检测的下限。

  所有患者一旦检测出HBV DNA，立刻应用恩替卡韦治疗，没有患者出现爆发性肝炎。这两个研究记录了应用包含利妥昔单抗的方案治疗的、乙肝表面抗原阴性、核心抗体阳性的患者较高的HBV再次激活率。

  确认了HBV再次激活的前瞻性研究中的这些发现强调了一个主要的医学问题，尤其是在乙肝核心抗体阳性率较高的地区，例如亚洲国家（乙肝核心抗体阳性率: 15–50%）。这一特殊组群的患者在应用包含利妥昔单抗的方案（这一方案比其他免疫抑制方案更易导致HBV再次激活）治疗时，需要密切监测爆发性肝炎的进展。Seto等人指出，在HBV DNA可以检测到时早期开始应用恩替卡韦治疗，可以预防乙型肝炎爆发。

  然而，这一方法需要密切监测HBV DNA的浓度，这可能花费很高，在某些地区不能自由监测。当肝炎爆发时，应用恩替卡韦治疗貌似可以有效防止肝炎相关性死亡，尽管这一结论是建立在Hsu等人进行的小样本的乙型肝炎爆发的试验上的。然而，早期应用恩替卡韦治疗的阳性结果依赖于基础状态时患者的肝功能状态。

  最后，还有一个难以回答的问题： HBV DNA的浓度可以检测到以后，是否还可以保持在非常低的浓度甚至在随访中变得检测不到，而不出现肝炎爆发。这一难题的决定性因素是宿主的免疫状态和免疫抑制的强度和/或持续时间。设计不同的研究可以在这一特殊领域提供更清楚的治疗方案，但是如果不早期进行抗病毒治疗，可能会出现重度或致命性的再次激活，那可能会使该研究很难通过伦理这一关。