3年医师规范化培训制度会对医学生产生什么影响？

  以华西的规培为例，谈谈规培的硬伤和解决方案

  目前支持规培的意见集中起来有如下几点：

  1.规培不是剥削

  2.国内医生水平的参差不齐，所以要对毕业生规培

  3.规培得到了普遍赞同

  1.驳“规培不是剥削”

  华西的规培是朝七晚五，很多人都觉得很苦很累。规培生没有休假，没有事假，只能任劳任怨的干活，他们的不满早就大于最初的好奇吧。

  而我们知道现在的大学，甚至一些中学，都开始弹性的学习制度。具体而言，有必修课有选修课，修够学分就给予毕业。而且，时间很宽松，迟到早退都可以得到理解，毕竟每个人都有自己的私事。

  对比之下，华西的规培却比上学时代还刻薄还严格,比上班时更加的辛苦了。在这个对学生都可以弹性的时代，华西却对成年人却还要如此死板。

  我记得规培有量化要求的吧：比如至少完成全麻插管150例，椎管内麻醉150例，神经阻滞50例。比如胸科手术10例，妇科手术150例，脑科手术50例，等等。

  既然有这些量化要求，为什么不类似学分制，实现弹性的培训化呢？比如完成了一定的数量，即可得到结业，这样基本也就学到住院医生该学到的知识了。如果不是为了剥削，至于这样严格管理，统一安排？

  而这其中的原因谁都知道，因为那些本家的医生已经习惯了把琐碎之事交给规培生和进修者了。很多人很多年都没做过接氧气，绑血压计，连心电图，抽药。这些琐事，他们是不屑干的。如果是弹性的培训安排，某些手术没有培训生了，他们要亲自做某些“琐事”了，于是他们觉得“自降身价”了，于是他们“很生气”了，所以，他们万万不会同意弹性的培训制度的，他们不会让你自由选择的。他们要把自己的时间解放出来放松放松，却不知道把培训生的时间也解放出来，让他们也适当的放松。说得底，这不是剥削是什么？

  更加可悲的是，我们很多人形成了这个意识。这些琐事就得小字辈去做，那些“老师”们习惯了一切都准备就绪了再出场，出场后又马上消失。于是，我们可以看到这样的场景：培训生和进修者呆在术间从一而终，而本家的医生都在办公室悠闲的品茶，看看大的中心监护仪，再和同事谈天说地去了。这也是为什么华西这样的大医院，60多名麻醉科医生每年能完成近十万例手术的原因了。因为有大量的无偿劳力的存在啊。这让人想起美国殖民时期的“工头”，以一管多啊。而培训生每打开一个包，每抽一支药，每换一套螺纹管面罩和钠石灰，“工头”是不会考虑给他们回报的！

  华西会说：你们不是自愿的吗。

  但是，这个“自愿”是以什么为前提？是以制度的要求为前提！比如英国的圈地运动，先用制度把农民赶出土地再和你们“自愿的”签订劳动合同，这是怎么的自愿？

  付出和回报是否成比例，这才是是否剥削的标准吧。而目前规培的分配机制，似乎不再是按劳分配，而是按权分配了。

  2.驳“国内医生水平的参差不齐，所以要对毕业生规培”

  现在多数医院都是主治医生负责制，要提高整体的医疗水平，更迫切的是要提高主治医生的诊疗水平吧。主治医生是决策者，住院医生是执行者。现在，对主治以上的不规培，却单单对毕业生规培，这是不是本末倒置？

  论坛里有人说：住院医生水平低，一旦遇到心梗肺梗脑梗，他们就蒙了，手足无措的，所以规培势在必行。

  而我想说的是，真正遇到这些情况，有哪一个是由住院医师主导抢救的？即便是一个药物的剂量，住院医生都没有决定权，都要按主治的指示办事，住院医水平的高低是抢救的关键吗？

  所以我说，提高主治的水平，才是提高医疗水平的关键。

  对比之下，现在的晋级制度，却没一点一滴的培训要求。这对医疗抢救水平有真正的提高吗？尤其是99年以前自动获得医师资格的那些医师，没参加执考，面对松垮的晋级考试到年份就轻松的晋级了，也不要参加什么培训，那水平真正提高了吗。这些重点却没人注意了。

  3.驳“规培得到普遍赞同”

  03，04，05年，那时已经华西开始规培了。但哪个时代，规培不是强制，而是自由选择，而当时选择规培的甚少吧。当时华西的规培全面宣传，而上海长海医院的合同制也在招人，据我所知，选择合同工的也比规培的多得多吧！

  05-08年少数医院已经开始行政强制了，但是没有普遍推行，此时的华西，规培生有一半人中途退出。（刘教授的数据）

  所以：那些年，“规培得到普遍赞同”是不存在的！

  转变从09年开始，卫生部门的工作做通了。卫生部下发《临床住院医师规范化培训试行办法》，面对无可奈何的局面，毕业生没有选择。于是，华西的规培完成率几乎100%，而且每年的招收变得火爆，因为，不去华西规培也被迫要去别的医院规培。

  但是，此时的规培仍是充斥着抱怨和不满。这个时候的“普遍赞同”，也不是事实！

  毕业生选择去华西规培，并不是对规培的赞同，只是相对看好华西。

  我知道的我们医院的年轻医生，对规培100%反对！

  规培的硬伤一:规培生整体收入低，所受剥削严重。这也是目前最大的反对原因。

  ①美国住院医生的工资一般是每年3-4万美元，而国内的规培工资，能达到3-4万人民币的又能有几家？这几年华西医院的确达到了，但是谁都知道，华西是一家顶级医院，有着充分的资源和条件，其他的规培基地医院呢？医生自己都嫌少，怎么给培训生？国家又不给足够的补助，即使给补助了，也有一部分被医院扣掉，（比如交保险，收培训费的名义扣掉）。卫生部规定规培在二甲以上医院进行，很多二甲医院的医生都达不到每年3-4万人民币，所以我们在站内看到很多医院只给规培生600元一个月也不足为奇。

  整体而言，800-1600/月的居多，而这个收入，的确不好养活自己。

  ②华西如此大的手术量和工作量，3000的月收入和带教老师的收入的确不成比例！以麻醉的规培为例：按每天4-5台手术计算，（超过3个小时的算2个），每月22天，每个学生做的麻醉100台。每月收入为3000元的话，平均一个麻醉获得30元，其实也不多。而这只是白色的收入，灰的红的你不会有，带教老师才有的吧。

  ③事实上，美国的住院培训结束以后开始工作，其高薪是难以想象的！

  因此，在中国，在回报不能保障的情况下规培，让毕业生牺牲了时间和精力，牺牲了经济利益，显然会不得人心。

  规培的硬伤二:转型期间，毕业生没有知情同意权，没有选择权，被迫统一多学3年。这是我要反对规培的重要原因。

  医疗行业开展“毕业后教育”无可厚非，但是，全部以“知情”和“自愿”为原则。比如我们的晋级考试，进修学习，在职研究生学习等等。

  而转型期间的规培，医学生在上学的时候“不知情”，在毕业后“不自愿”，显然不是以知情和自愿为原则。高考的时候，他们并不知道需要要8年的强制教育才能成为医生。如果他们在高考前就知道当医生的8年强制性教育，他们还会报考医学院吗？肯定会有很多人放弃的！而随着卫生部的一纸令下，他们这批人就是受害者。

  各行各业，只有“知情”和“自愿”才会减少矛盾和对立，才会构建和谐的社会和行业关系。

  比如：目前卫生部试行的卓越医生培训计划，全科医生培训计划和乡村医生培训计划，我们都不会反对，因为他全是以知情和自愿为原则。比如卓越医生培训计划，别说是10年，你要搞20年也无所谓，只有有人愿意报名就成。

  但是现在，毕业后全部规培3年，你毫无选择。一刀切的规培，让目前医科毕业生成了制度的受害者。

  有人会说，既然是转型，你总有人要牺牲，你们这几届倒霉。

  但是，我想说的是，为什么不在自愿规培的基础上先大量宣传，深入人心？为什么不在华西试点的时候，也大量的在非教学医院也试点，并把试点的结果广而告之？如果你的规培好，可以用优势来吸引毕业生，而不用这样强迫吧？

  规培的硬伤三:对于教学医院，资源无法有效分配；对于非教学医院，师资尚未建立就匆匆把规培的全面铺开，其结果是让毕业生规培3年，水平却不会本质的提高，正规化教学的目的无法达到，形式大于内容。这是可以预见的事实。

  1.作为教学医院的华西，其规培生让战友羡慕，但是你也看到某华西规培的战友发言：华西的研究生教育和本科生教育，都在为规培生让路。因为最倡导规培的是华西，所以，华西可以押后研究生本科生和进修生的教育，也要把规培做好。但是，其他的教学医院呢？有限的高质量教师队伍和有限的病患队伍，如何有效安排？

  2.进华西规培有几个人能争取得到？以麻醉系为例：华西今年招收规培的应届毕业生是35名，而华西自己的麻醉系毕业生是多少？你们都来我华西规培，那我华西的毕业生又去哪儿规培？去北大，交大？那交大和北大的麻醉毕业生又去哪儿规培？都去国外吗？

  3.整体来看，医科学校的毕业生远远大于教学医院所能承受的规培生数量。因此，要开拓大量的非教学医院为培训基地。就跟以前毕业了要找工作一样，大量的毕业生只能找那些非教学医院。卫生部把二甲以上的医院当成规培基地。

  虽然我们一直强调正规化，规培的目的也是正规化，但是，那些非教学医院自身的医生都没有正规化，如何教出正规化的学生来？不先把正规做法教会老师就匆匆忙忙的让其教学，如何保证质量？提前的工作都没做，就开始全国范围内规培，这样规培不规培有啥意义？对于学生来说，规培3年，跟过去的工作3年，学得有什么不一样？不还是靠个人吗。于是，教学只能停留在口号和空喊上，刮风走过场，流于形式。

  4.当然，对于那些志在去二乙和一甲医院的本科生，对于志在去乡镇医院和卫生院的以及去私人医院的本科生，规培可能大有裨益，二甲以上的水平也就比没有规培强啊。但是，目前这样的本科生会有多少？

  规培的硬伤四:“毕其功于一役”的想法，急功近利，没有做“毕业后教育”的全面规划就率先让毕业生的规培匆匆上马。

  “毕业后教育”应该有一个职业生涯的全面规划，但是，现在只单单对毕业生规培，不能不引起质疑！

  我已经说过，目前没有对主治以上的医生培训教育，而且目前的晋级考试很松垮，没有包含培训的内容，所以本身正规化程度就不足，不正规的做法持续存在。

  而且医学是一个需要不断充电，不断知识更新的行业，需要我们活到老学到老。比如十年前的麻醉理念和抢救程序，十年前的用药种类和监护仪器，和现在会有很大的改变。现在卫生部不为“毕业后教育”的全面规划，单单把毕业生拿来规培，把培训集中堆在头3年，能不受到诟病？

  比如：可以考虑把住院培训设为一年，以后主治，副高，正高的晋级各培训3-6个月，这样“毕业后教育”连续性强，也更容易得多支持。

  而不学习不充电的师资，不与时俱进，又如何带好学生？

  规培的硬伤五:变相的研究生博士生教育，让卫生部和教育部的高等教育并驾齐驱。有限的资源难以分配，矛盾无法协调。

  事实上，3+2的规培，跟临床型的硕士教育与硕博连读高度重合。

  1.据一位现役华西规培生对她同学的原话：想进华西规培的难度不亚于考研的难度。笔试，面试，英语。也就差政治了，但是，规培时候不会缺政治的。

  《规培办法》第八条培训内容包括政治思想、职业道德、临床实践、专业理论知识和外语。业务培训以临床实践为主，理论知识和外语以自学为主。

  从目前华西的规培效果来看，华西的“规硕规博”（3年和5年规培后的人才），其临床和科研能力都不亚于其临床型硕士博士，要强于很多医学院校的临床硕士，临床博士。

  现在华西出了配套的规培教材，可以预想，其内容不会和研究生教材差太多。既要有专业知识，也要有循证，SCI，英语，政治。

  2.对于华西这样的教学医院，既要承担本科的教学，也要承担临床型研究生和博士生教学，还有进修的教学，其医疗资源怎么分配？尤其是3+2的规培模式，其学习时程和教学内容和研究生博士生教学，高度重合。毕业的时候，他们的去向又如何分配？,

  有人说，研究生博士生侧重研究。但是，作为临床型的研究生，归根结底是去医院做临床的，而不是去搞科研。

  （咨询了有关人士，按政策，目前的研究生毕业后要规培，以后的研究生上学3年顶规培3年，因此毕业后不需要再规培）

  3.与此同时，大学五年制的教育计划和规培相重合，怎么办？

  比如我上学的时候，大四有生产实习，大五是一整年多的临床实习。麻醉专业的的实习分4份，一院麻，二院麻，心内，呼吸，各自都是3个月。现在，规培计划与之重合，那大五何去何从？

  规培的硬伤六：瞒天过海，变相提高医生的入职门槛，开创了不好的先例。

  规培本质上类似研究生教育，变相提高医生的入职门槛。医疗行业这种特殊的教育体制，等于否定我们的医学高等教育。

  其他的行业可以开始跟风：

  教育机构开始对师范类毕业生规培，想成为教师，先在各个学校规培3年，拥有教师资格证且合格以后才能成为教师，才可以单独授课和评级晋级。

  司法部可以规定，法学院校毕业以后，先在律所规培3年，不能再单独接受委托成为律师。规培合格且由律师资格正才能成为律师。

  公安部可以规定：警官学院毕业的学生，先上公检法机关规培3年，规培合格后且考上警官资格证才能成为警cha。

  财政部可以规定：财经毕业且有会计合格证的，先规培3年后才能开始工作，去当会计，出纳，审计师。

  当这些状况出现后，社会的秩序已经打乱，高等教育变成虚设。虽说目前的规培是教育部和卫生部联合发文的，但是，这些后果很可能存在。

  有人说：医生面对的是生命，有特殊性，所以对医生规培是应该的 。

  我要说的是：教师面对的是国人的心灵和灵魂，不一样的特殊吗。

  律师要打造公平正义的社会环境，不特殊吗 ？

  公安要维持国家机器的稳定，保护社会和谐和人们的安居乐业，不特殊吗？

  谁不特殊？

  按这样的逻辑，谁都可以脱离整体的高等教育规范，径自再派生出自己的要求，提高自己的入职门槛，加大对新人的剥削，让两种高等教育并驾齐驱。但愿想多了吧。

  我的看法：中国的变革，从来都不是自下而上的，从来都是自上而来，因为我们习惯了权势决定一切，但是，这并不代表底层就不能发出自己的声音。比如康有为的公车上书，权势的慈禧并没有给他们机会。但他还是要发出自己的声音。

  现在的规培，既没有年轻医生的支持，也没有对行业发展的益处，只会加剧已经很剧烈的医患矛盾和行业内部矛盾。但是权势的大佬却执意推行，到底有没有真正的为医疗的长远发展考虑？

  想要通过培训提高医疗水平，不应该是对毕业生的规培，而应该是对所有晋级人员的培训；也不应该是3年的漫长而心酸的劳力，可以是3月-6个月更弹性化的培训和学习。所以，应该废除目前的规范化培训，而是实行晋级前培训。

  理论基础：目前全国范围内的手术分级管理制度，一个级别对应相应的手术权限。所以，牢牢把握晋级的条件，增加对拟晋级人员的培训，显得既可行又有效，有的放矢。

  具体做法：对晋级考试加大难度，严格控制晋级的比例，对于拟参加晋级考试或者晋级考试合格人员，要求3-6个月的培训。培训有对应的量化要求，弹性管理，必须满足量化要求才准予培训结业。有相应级别的培训结业，才能获得相应的晋级资格。

  目前的本科毕业生，先有毕业前的实习，再有一年多的考照前的见习，并是不一无所知。考完越来越困难的执业医师考试后，他们基本都25岁以上，应该成为自己养活自己的独立体，而不是要继续的靠父母。规范化培训没有听他们的心声，如何能调动他们的工作积极性和爱岗热情？

  抛却私心，晋级前培训和规范化培训，哪个更有效，哪个更得民心？

  目前愈演愈烈的医患矛盾，其根源还是在于医药费用的高昂和医护人员的态度冷漠。

  目前的分配机制和劳动强度，的确让很多医护人员心生不满，于是服务态度自然有瑕疵。

  现在的规培，只会加剧这种畸形不合理的分配机制。

  一方面，华西越来越大，成为了年手术量10万的巨无霸，基层医院自然手术少，没有病源慢慢走向没落。恶性循环下，大医院越来越大，小医院的医生都不能维持温饱了，规培生去了并不能阻挡患者离去的步伐。

  另一方面，华西的壮大，并不是靠内部职工的勤勉多劳，而是靠更多的无偿劳动力的维持。这样，其本院职工的收入畸形的高，培训生却难以维持温饱。培训生的怨气和不满，终归是存在的吧。

  因此，我们需要优化分配机制，提高普通医生的收入，激励医护人员，提高行业幸福感，也吸引更多优秀人才加入这个行业。