控费：国家统一医疗信息平台呼之欲出

  本文选编自保监会副主席黄洪近期在中国政府网的在线访谈实录。其中，黄洪提出了国家各相关部门正在谋划建立统一医疗信息平台，而这个统一的医疗信息平台，主要目的之一是为了医保对接，另外则是为了控制不合理药费。

  主持人： 2013年9月份以来，国家先后出台《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》和《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，其中都包含对商业健康保险发展的支持政策，这次还要出台《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，可以说是第一次从国家层面全面部署商业健康发展的专项文件，为什么？

  黄洪：国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》和《关于加快现代保险服务业的若干意见》，是从宏观层面解决了商业健康保险发展的发展方向、原则目标、政策措施和工作任务，国务院办公厅印发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》是从微观层面来解决商业健康保险基本定位、基本内涵、各项工作任务的具体落实的时间表、路线图。简单讲，前两个文件是制度的顶层设计，是一个蓝图，后面这个文件是一个实施的“施工图”，还可以这样说，前两个文件是纲，后一个文件是目，纲举目张。

  主持人：文件当中用了“生力军”这个词，也是第一次，我们怎么理解这次这个文件出台的重要意义？

  黄洪：我国经济经过30多年的高速发展，现在正处在“调速换挡期”。扩大内需是推动我国经济提质增效升级的重要手段，要扩大内需就要让老百姓愿消费、敢消费、能消费的问题，这样就要解决老百姓一些未来不确定预期，也就是解决后顾之忧，而老百姓最大的后顾之忧，一是医疗保障、一是养老保障。所以发展商业健康保险可以丰富健康保险的供给，能够为广大人民群众提供健康的风险保障，这样就无需为有可能出现的健康风险而增加储蓄，从而有利于提高当期的消费水平，扩大内需，提振经济。

  《若干意见》的出台有利于应对人口老龄化的挑战。我国到目前为止，65岁以上的老年人口数量达到2.12亿，占总人口的16%。按照国际标准，我们国家已经进入了老龄化社会。同时我这里可以提供一个第四次国家卫生服务总调查数据，我们国家老年人口的两周患病率为46.6%，远高于全国18.9%的平均水平，这样直接导致老年人口的医疗费用急剧上升。

  全国居家养老状况调查报告数据显示，十个大城市被调查者及配偶的支出中，医疗费用是除基本生活费外最大的支出，月均支出1039.8元，占家庭总支出的1/4。所以老年人口由于老了，生病发生机率高，医疗费用负担重，这就需要我们加快发展商业健康保险，及早引导居民做出更科学合理的医疗财务规划，拓宽全社会健康保障资金来源，形成政府、社会以及个人共担健康医疗风险的格局，这成为当前乃至未来一段时期内化解社会健康风险的必然战略选择。

  《若干意见》的出台有利于防范和化解医疗纠纷，也是解决医患纠纷的重点。这次意见里除了发展医疗费用保险、疾病保险等传统商业健康保险外，还特别强调了加快发展医疗责任保险和医疗意外保险等医疗执业保险。

  发展这些保险就是要运用商业保险的机制，积极参与第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷，对于维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序起到了积极作用，可以有效调动医生的工作积极性。医闹问题，解决这个问题要用多种手段，其中商业健康保险能够为解决医患纠纷问题提供一些机制性的安排。

  主持人：增加商业健康保险的有效供给，可以减轻公民医疗费用的负担，老年人口退休金有四分之一是用于医疗费用的，那如果这部分人群加入了商业健康保险，支出会是多少？有没有这样的数据？

  黄洪：保险的作用是一种互助共济的作用，可以说是人人为我、我为人人，所以保险经营遵循大数法则。一个人去购买一个商业保险，他拿出一部分钱，商业保险提供给他一个保障水平。一般来讲，他的保障水平一定是比他交的保费要扩大数倍，甚至数十倍。单个个人购买商业保险，它为什么能够给我提供数倍甚至数十倍的保障水平？要假定有更多的人群去购买同样一个保险产品，更多的人群里面出现风险的概率是有一定概率比例的，它就可以为这些购买者提供数倍甚至数十倍的保障。

  黄洪：国家现在要重视发展商业健康保险，刚才举的老年人例子，第一，对于已经是老年人，他们也可以用他们的退休金的一部分购买一个商业保险，他购买一个商业保险，商业保险公司可以为他提供医疗费用报销，保障水平是他购买的几倍。

  第二，实际上对于还没有进入到老年人的人来说，从现在开始就要对自己未来健康保障作出一个合理的财务规划，也就是说我年轻的时候我就要适当的购买一定比例的商业健康保险，将自己进入老年以后，随着身体自然衰老的过程，生病发生机率就高了，医疗费用负担就大了，那个时候有一个商业健康保险，自己自付医疗费用比例可以大大降低。以这样的例子来说明，现在年轻人应该要提前做自己未来的商业健康和养老财务规划。

  主持人：在国内的医疗体系当中已有医保提供基础医疗保障，健康险到底是奢侈品呢还是必需品呢？那我们国家现在商业健康保险发展现状怎么样？

  黄洪：尽管商业健康保险通过30多年的发展，取得了一定成绩，但我们认为当前与经济社会发展相比，特别是与人民群众日益增长的医疗保障需求相比还有较大差距。

  一是健康险保费规模仍然较小。与保险业自身发展比，健康险在总保费中占比仅为8%，占人身险保费收入的12%。以美国为例，美国健康险保费收入达到8500亿美元，占保险业保费收入的40%。

  二是健康险人均保费仍然较低。我国健康险的人均保费为116元，美国和德国2013年的数据分别为美国16800元，德国3071元。

  三是在医疗卫生总费用中占比较低。我国商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比为1.3％，而德国、加拿大、法国等发达国家的平均水平在10%以上，美国高达37%。也就是说美国的整个全社会医疗费用总支出里，37%是来自商业健康保险。

  这是我们国家目前商业健康保险的一个发展现状。正因为商业健康保险的发展还满足不了人民群众日益增长的健康保障需求，这也是为什么我们国家要出台关于加快发展商业健康保险的若干意见，这些差距也是我们的潜力，也是国家出台这个文件的另一个因素。

  黄洪：人们都希望自己健康，这不仅是中国人的基本希望，也是全世界人民的基本希望。人们都不想生病，但是会不会生病，这不是以人们的良好愿望来决定的。我们每一个人都可能会生病，也就是说每一个人都要为自己未来医疗健康规划保障，做一个较长期的财务安排。

  做一个较长期的健康保障的财务安排并不仅仅意味着只是解决生病的医疗费用问题，这里面我们购买了一个商业健康保险，商业健康保险还能够给每一个投保人提供健康管理，也就是治未病，这是任何一个国家都在努力的方向。商业健康保险也要为购买者、投保人提供一些健康保障，使我们不生病、少生病。

  我认为商业健康保险是一个必需品，为什么说它是一个必需品？就是人都会面临着生老病死的问题，解决疾病费用问题就是一个必需问题。还有就是我们的财务安排多高是合适的？我认为这由每一个投保人的收入水平来决定的，收入高，除了满足基本生活之外，剩余的钱越多，保障水平可以高一点，收入相对低一点，保障水平就可以低一点。对于每一个人来讲，没有统一的模式，而是依据个人收入状况而定。

  黄洪：从总体来看，商业健康保险为什么可以发挥生力军的作用？

  第一，可以减轻个人医疗费用支出负担。2013年个人医疗卫生支出占卫生总费用的比例为40%左右，高于世界平均水平约20%。社会医疗保险强调“全覆盖、保基本”，其保障水平和保障范围都比较有限。商业健康保险具有专业性强、机制灵活等特点，从保障范围上来说，商业健康保险可以根据市场和客户需求，开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，满足人们多样化的需求；从保障程度上看，商业健康保险可以对社保“三个目录”之外的医疗费用支出提供保障，减轻个人医疗费用支出负担。

  第二，可以减轻财政医疗保障支出负担。从国际来看，由于经济发展和医疗技术进步等原因，特别是人们对健康追求的无限性，医疗费用呈长期“刚性”上涨的特点，单靠政府财政支出难以应对。商业健康保险是一种市场化的医疗筹资机制，可以调动政府、企业、个人等社会资源参与医疗保障体系建设，有利于形成稳定、多样化的筹资来源。发展商业健康保险，可以降低财政医保支出的压力，增加经济增长的动力，实现医保制度的可持续发展。

  第三，可以加强医疗风险管控降低医疗费用。商业健康保险具有专业的人才队伍和精算技术优势，具有丰富的医疗风险管控经验。商业健康保险介入医疗行为，可以平衡“医、患”之间的地位不平等和信息不对称问题，发挥“第三方制约”作用，加强医疗行为管控，缓解医疗费用快速上涨问题。

  第四，可以投资医疗服务业，增加医疗服务资源。目前，我国人均拥有的医疗资源还比较缺乏，千人床位数仅4.55张，欧洲为10张，日本为15张，我们与发达国家相比还有较大差距，难以满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

  所以在很多医院出现这样的现象，就是住院一床难求的问题，门诊排长队的问题，某种意义上这都是我们医疗资源的不足。过去我们在医疗资源供给上主要靠政府，但是解决医疗资源不足不能完全靠政府来投，完全靠政府是难以为继的，因为经济增长是有限的，对健康追求是无限的。

  这也是国务院为什么要发健康服务业的发展若干意见，要发现代保险业发展的若干意见以及商业健康保险的若干意见。在医疗资源提供上，保险业也有优势。保险资金具有长期性，医疗服务业经营也具有稳定性、长期性的特点，这就与保险资金具有高度的匹配性。

  目前保险业从人身保险业来看，现在汇集的资金超过8万亿元，只要拿出其中一部分来投资医疗机构，这就可以有效地增加医疗服务资源。而且保险公司投资医疗机构有强烈的意愿，为什么有强烈意愿？就是它的资金与医疗经营特点相匹配、相适应。商业健康保险发展不仅仅可以降低个人的医疗费用支出，降低财政支出，可以参与管控医疗风险，还可以参与医疗资源的供给。

  互动提问：《意见》里提到，要鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。平台目前建立的如何了？北京会不会是首个试点城市？

  黄洪：县与县之间的基本医保政策是有差异的，因为每个县的医保政策与每个县的医疗信息系统是相适应的，那医保政策不同，信息系统标准接口也是不一样的。依此类推，县与县之间不同，那地区与地区之间更不同，省与省之间差距就相当大。这个差异所带来的，比如说现在老百姓在看病过程中，有些病在当地是不能医治的，需要转诊到地市级医院或者到省级医院，甚至到北京来，这就涉及到医疗费用结算问题。

  这就需要我们国家要统一医疗信息系统，能够形成县与县之间、市与市之间、省与省之间有一个标准接口，这样就方便老百姓转诊就医，不管到哪里看病都可以及时结算，剩下的就通过基本医保和商业医保进行报销，老百姓不需要带着大量的现金，也不需要背回大量的单证。

  黄洪：第二，现在在医疗费用过快增长里，有合理的增长成分，也有一些不合理的增长成分。不合理的增长成分，比如说有过度医疗、过度检查，甚至出现一些开大处方的问题。我们要对这些不合规的医疗费用、不合理的医疗费用进行管控，就必须要借助现代化的信息系统。

  通过信息系统的建设有效管控住这部分不合规的医疗行为和不合规的医疗费用，就可以降低整个医疗费用。这是建设信息系统的重要意义，这个系统的建设既可以方便老百姓看病，也可以减少老百姓在看病过程中所形成的一些不合理的医疗费用，都是有利于老百姓的。这个平台建设，国家各有关方面都在研究，全国性的医疗信息系统建设目前处在国家研究论证阶段，下一步在哪里进行试点有待于这个方案形成之后再做进一步的规划。

  主持人：《若干意见》提出，要稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，请您介绍一下商业保险机构参与各类医保经办服务的情况。

  黄洪：2009-2014年，保险业参与各类医保经办累计受托管理基金749.3亿元，保费收入627亿元，支付补偿和赔款金额超过1千亿元（1007.4亿元），提供理赔服务超过1.9亿人次。

  目前，保险业参与医保经办服务主要有以下三种做法：一是委托管理型。以河南洛阳、江苏江阴模式为代表。由政府主导基本医保方案的建立和运行，并负责筹资、监督检查等工作。商业保险机构接受政府委托，提供方案测算、结算支付等经办管理服务，收取相应的管理费用，不对基本医保基金盈亏承担责任。委托管理型是目前保险业经办新农合等基本医疗保险的主要方式。

  二是保险合同型。以浙江建德市等部分地区为代表。地方政府通过与保险公司签订保险合同来解决基本医疗保障问题，由保险公司独立承担所有运营风险和服务责任。

  三是共保联办型。以北京平谷模式为代表。这种方式由保险公司与政府部门以共保的方式，共同承担基本医保赔付责任，分担基金亏损，联合开展医疗行为监督、费用审核等各项管理服务工作。共保联办型实现了地方政府和保险公司风险共担，优势互补，有利于调动和发挥双方的积极性，有效管控风险，提高保障和服务水平。

  黄洪：保险业参与基本医保经办，转变了政府医保公共服务的提供方式，具有明显的机制优势。一是运行更公开透明，监管更有效。商业保险公司的介入，强化了政府监管职能，克服了原有人手不足、弄虚作假、以权谋私等弊端。保险业经办基本医保以来，运行平稳，没有发生一起重大违规行为，没有发生一起基金挪用情况，医保基金安全得到充分保证。

  二是运行成本更低，效率更高。利用保险公司现有平台和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，变“养人办事”到“办事不养人”。如郑州市政府将所辖16个县区的新农合业务委托中国人寿保险公司经办，并将原政府经办机构的160多名工作人员移交中国人寿管理，仅保留70多人负责政策制定和监管。

  三是控制不当医疗支出更到位，医保基金保障效应更大。保险公司发挥第三方经办机构的制约作用，加大了对不当医疗行为的管控力度，有效缓解了部分地区医药费用过快增长的压力。在江阴，2005-2010年参合人员次均住院费用增长率平均在4%以内，比全国同期平均水平低10个百分点；参合人员次均住院费用比临近地区低1000多元。

  四是服务更优质，参保群众更满意。借助专业化服务团队、信息化管理手段和市场化激励机制，商业保险机构为基本医保提供“一站式”结算、异地审核结算等高质快捷的报销服务，群众满意。如江阴新农合经办实现零投诉。

  但目前，保险业参与基本医保经办仍处于起步阶段，这里既有政府部门观念的问题，对商业保险机构参与基本医保经办在政策、经办费用、医疗行为监管方面授权不够等，也有商业保险机构自身的经办服务能力还有待进一步提高的问题。