心脏支架被“滥用”了吗？海内外专家热议

  质疑：钟南山院士举例“五个心脏支架”批医德
  “广东某医院的一个心脏导管大夫为病人做冠状动脉造影，本来问题不大，但是最后给放了五个支架。”全国人大代表、中国工程院院士钟南山6日下午在广东代表团审议政府工作报告时，痛批当前一些公立医院医生不讲医德、违规创收的行为。

  国家卫计委此前公布的数据显示，我国心血管疾病介入诊疗技术近来逐年增加。作为最主要的技术之一的冠心病介入诊疗全年超过45万例，使用支架约68万个。据不完全统计，我国冠心病介入治疗从2009年的17.5万例增长到2013年的45.4505万例。2009年至2011年3年间，我国冠心病介入治疗病例平均每例次置入支架1.59枚，2013年为1.51枚。

  回应：霍勇教授指出如此评价“不科学”
  “以（心脏支架）个数评价（有没有问题）并不科学。从整个行业来说，心脏支架并没有滥用的普遍现象。”全国政协委员、中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学第一医院心脏中心主任霍勇教授3月7日向澎湃新闻记者回应“心脏支架滥用说”时这样表示。

  被问及钟南山院士提及的广东病例，霍勇教授称，并未听说，“但这个要核实，查实了可以处理，我们也发现过去有很多例子，最后查了之后发现并没有问题。”

  霍勇教授进一步解释称，“支架有一定长度，如果病变长的话，就需要多放。比如有一个曾经被媒体争议的病例，因为两根血管几乎全部闭塞，一根血管病变，最后放了9个支架，这个专家后来去论证过，医生的操作并没有问题。”

  霍勇教授同时指出，按卫计委的统计数据算，平均一例手术使用支架约1.5个，这个数据与国外大部分国家相比，并没有太大差别。据统计，美国2010年1月至2011年6月间，平均每个患者使用支架数为1.4个；马来西亚2007年至2009年间，平均支架使用数为1.58个。

  “整个国家并没有看到滥用现象。但不排除个别病例有问题是存在的，要分清主流和支流的关系。”霍勇说。

  2012年，原卫生部曾针对置入5个以上支架的300余个病例进行核查，其中92%的病例经专家组检查后被认为是合理的。

  心脏支架是暴利耗材？“客观地讲，从生产厂家到销售价之间的差价是很大的。成本大概在销售价的百分之五十到六十。”霍勇教授坦言， “这种情况存在，我个人觉得政府应该首先检讨，因为医生不定价，把责任推到医生身上没有道理。”

  热议：海内外心脏科专家各抒己见

  北京大学人民医院心脏中心张海澄教授在其微信中评论道：卫生计生委对每一个支架置入都在上报系统中进行监管、质控，霍勇教授是总负责人。研究表明绝大多数医生没有为了肮脏目的滥用支架。但中国和美国一样，存在学术争议，譬如稳定性心绞痛，越来越多研究表明支架与药物疗效差不多，这部分按新观点即属于滥用。但媒体报道就会把后者报道成前者，尤其钟南山院士这样的内行（其实真外行）发声，进一步引起公众误解。现状是有很多需要置入的患者尚未接受支架（霍勇教授所说的，研究发现明显置入不足而不是滥用），危害他们生命健康，如此宣传，不接受支架的人会进一步增加，属于杀人行为！由此引发患方对医生不信任，尤其在出现并发症时更会引发仇恨甚至伤医暴力，这是即杀患者又杀医生的双刃剑。

  在《中国医学论坛报·循环周刊》的微信群组里，海内外心脏科专家也纷纷发声，呼吁用全面、客观、真实的数据说话，而不要主观臆断或以偏概全。小编撷取部分观点，以飨读者。

  北京清华长庚医院心内科张萍教授：

  滥用支架与医德和技术都有关，但全世界大多数医生这两点都过关，包括中国。所以，滥用不是中国特有，也不是多数医生行为，不能乱打棒子！

  “支架滥用”的确复杂，希望能通过提高医生服务费用、降低支架等耗材费，让医生有尊严地劳动，又可以通过减少代理商用暴利驱动医疗意向的行为控制“支架滥用”。例如每名患者支架置入小于3个时，可按数量支付劳务费，超过三个，则付费不变。另外，应把支架减下来的费用转换为医生劳务费，即可保障医生有尊严的工作，又可避免代理商给予回扣造成的医生违法，更可以降低“支架滥用”。

  延安大学附属医院心内科王营忠教授：

  一个医生的操守，除了自律，很大程度上也要看监督和管理，包括指导。如何做好监管又不伤及医务工作者的积极性，正是管理者面临的挑战。

  美国萨特医疗中心心血管科眭子健教授：

  美国也有支架过度使用问题，但只有少数医生这样做，而且这样做的医生一般都不能逃避严格的监管系统甚至法律制裁。我所工作过的医院曾经有过一位这样的医生，最后被取消在该院行医资格。

  美国医院有很规范化的同业互查（peer review）机制。每个医生所做的手术会被定期随机抽查（random review)。如果发现有异常，该医生的所有案例会被该科的监管委员会（peer review committee) 做深入调查（focused review)。每个问题案例的调查结果都会甴监管委员会讨论并投票表决。临管委员会一般由高年医生组成。委员会中每一名成员都有平等的投票权。投票结果是少数服从多数。有时复杂病案也会被送给其他外院权威专家作二次审查（second opinion review）。 如果医生脱轨行为被确认，轻者委员会可以建议该医生在指定人员观察下继续行医以一段时间以观后效，重者医院可以取消该医生在本院行医资格，并上报州里的医委会（medical board）。Medical Board 会做自己的独立调查并决定是否吊销该医生的行医执照。另外政府负责医疗的部门CMS (Center for Medicare and Medicaid Services)也密切监查医生和医院的各项数据，并会对冒尖者进行调查。美国巳有好几例心脏科医生因为给政府支付保险的患者滥用支架而被政府告上法庭并最后判刑。

  我认为一个国家是否有滥用支架的现象只看全国支架总数或支架总数和患者数的比例很难说明问题。如果该装的没装，不需要的被滥用，总数和比例是不能说眀问题的。在美国支架的应用是有规范的临床指证和专家共识的。

  复旦大学附属中山医院心内科卜丽萍教授：

  我们科把做过的手术在每周一次的科会上放给大家看，我想与peer review作用类似，由葛均波院士主持。

  复旦大学附属金山医院心内科龚辉教授：

  上海已经有一定的外部监控了。我们每个介入病例都上传报告系统，接受质控中心的监督。如果单例患者超过三个支架，必查必要性。每家医院接受不定期抽查。

  美国明尼苏达大学医学院李剑明教授：

  有关支架应用的争议，我赞同霍勇比较有证据的分析。美国也会有很多指南外的支架应用，但不是所有指南外应用支架都应定性为“滥用”。我建议分三种定义来区分和讨论，一是指南规定的PCI 适应证；二是没有足够证据但医生采取了个体医疗，并非滥用；三是完全不应该做PCI的所谓“滥用”。

  我以为以下几种情况可定义为“滥用”，比如患者本来是非心源性胸痛，做了冠脉造影偶然发现有80%-90%的右冠脉狭窄；再如患者确有慢性稳定性冠心病，在没有控制好血压和心率的情况下就做PCI；另外对于有左主干冠状动脉病变（CAD）、而且需要做开胸搭桥手术（SYNTAX评分＞32）的患者，去尽力推荐做左主干的PCI。有些非心源性胸痛和稳定性冠心病引起的心绞痛很可能会误认为是非稳定性冠心病。在2014年欧洲心脏病学会（ESC）指南中左主干病变 SYNTAX评分≤22或23-32分，PCI分别是I类或IIa类指征。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA） 2014年指南没有对左主干病变的CABG或PCI做明确规定，认为还需随机临床试验5年的跟踪数据，因此不像欧洲那样对此有明确的指南。由此我想例证，不是所有左主干PCI都应被简单划定为“滥用”。

  我认为这几年国内同行们在规培和指南的执行和推广上已有长足进步。在国家级的大会上做评论需要有理有据才能不会被媒体误解或误报。

  专家们的讨论在继续，我们也会做跟踪报道。