医生：我为什么不敢尝试救你？

  即使我们成为了一个有丰富经验的医生，但还是有很多临床的不确定因素，有时治疗失败一个患者令很多医生却步，遇到家属不理解就自此“收手”了。

  中国医患关系紧张已经闻名世界，臭名昭著！百姓对医疗的期望值过高、医疗负担重、医疗水平的不均衡、人文关怀不够……原因多样、情况复杂，互为因果，恶性循环。除了无奈，作为一个医生我也是无能为力，但有一点，这样的环境下，最受影响的是患者。

  其他的不谈，只说说医疗吧。医疗的不确定性很多，百姓最不能理解的也是这个，无论你怎么说“个体化”，家属和患者也是理解不了，最常见的观念是“我进了医院就要治好”、XXX治疗得很好，为什么我治疗不好？在这个问题上恰恰是某些医生沟通的弱项，在治疗前没有反复的沟通让患者和家属了解，往往悲剧就来了。对于“癌”的过度恐慌宣传倒是救了肿瘤科医生，在我们这个专业“高期望值”要少于其他专业。

  为了让患者更好地了解医学的局限和N多的不确定性、个体差异，给大家讲两个具有代表性的故事。听说过一朝被蛇咬十年怕井绳吗？其实很多医生都是这样的。

  十几年前，我们有一个晚期肠癌患者，经过化疗疗效很好，大家都认为应该积极手术，所以就做了手术，结果术后3个月就腹腔内复发，没有多久就出现肠梗阻去世，这件事给医生的打击不亚于家属，只是站的角度不同：家属是失去了亲人的打击，医生是医疗失败的打击。因此很长一段时间里，对于这样的患者，大家不敢再尝试积极手术治疗。

  但1年前，一位年仅34岁的女肠癌患者，术后腹腔和卵巢转移，经过肠癌标准FOLFOX和FOLFIRI 化疗都失败了，来到我院积极要求进行多学科讨论，讨论的结果是“回家吧，不要再积极治疗了”。

  做出这样的决定也是有根据的：

  1、再化疗需要靶向药，花费昂贵，获益的机会很小；

  2、年轻女性预后很差；

  3、两次化疗失败，且维持时间很短，再做三线治疗获益只有10%左右；

  4、患者的身体状况大不如从前（体力评分70分），化疗不良反应承受较差，生活质量受影响，这对于一个没有根治机会的患者是最禁忌的；

  5、卵巢转移化疗获得可观疗效的机会很小，很难转化为可切除的患者。

  基于以上这些考虑，讨论才做出了很令家属失望的决定。但这位患者的丈夫找到我，任凭我把该说的“丑话”都说了，仍执着要求治疗，我在确定他的认知、人品及心理承受能力之后，为患者安排了标准的三线治疗：单药化疗药加用靶向药，疗效不但出奇的好，后来还做了手术，现在无瘤生存8个月，（自我们开始治疗到现在生存20月），生活质量很高，今天又接她电话告知没有复发（她的后期治疗是在我们指导下在福建老家进行的）。

  我的欣慰程度不亚于他的老公。但是……，我完全不能说今后这样的患者都可以这样治疗，她只是大约5%的幸运人群。经过这么多年的经验积累，现在我们知道了什么样的患者可以尝试，什么样的患者不能，即使我们成为了一个有丰富经验的医生，但还是有很多临床的不确定因素，不可预知、不可预测的情况还是很多，有时治疗失败一个患者令很多医生却步，遇到家属不理解就自此“收手”了。

  还有一个更夸张的亲历，听说某医院治疗快速室上速不用胺碘酮，大为不解，原来是在急诊有一位患者应用胺碘酮后死亡，家属“闹了很久”，从此这家医院不敢再用。我国急诊是重灾区。

  真是应了这句“一朝被蛇咬，十年怕井绳”。

  现在推崇多学科讨论就是要集更多的医生经验把关，也是要尽最大的可能减低患者的风险。一个成熟的医生标志就是不会在成功后忘乎所以，盲目扩大适应症；但是要做到失败后仍然有这种探寻的勇气确是很难，受制约的因素很多，特别是在中国的医疗环境下，所以说，医患关系紧张，最受害的是患者，有多少患者失去了这尽管少但还是有的机会呀。

  除了家属的依从性、心理素养和认知程度，在我国更缺少法律层面的保护，这个更可怕。患者维权是好事，但在我国已经走入极端，患者反而没了自己的权益，悲哀至极！

  不知这样的呼吁能在多大程度上让百姓明白，但作为医生，我还是说出来吧，否则让谁说哪？

  作者单位：北大肿瘤医院