晒晒奥巴马医改五年“成绩单”

  2010年3月23日，美国总统奥巴马签署的“奥巴马医改法案”生效。奥巴马本人称此法案的意义相当于1965年约翰逊总统签署的“老年保险和救助保险法案”。然而5年来，奥巴马医改法律一直在争议中举步维艰。值此五周年之际，笔者总结回顾一下奥巴马医改的成果，并简单分析一下其未来趋势，以飨读者。

  自2014年9月“奥巴马医改”开始实施以来，预计约有1140万曾经没有保险额的美国居民购买了保险。截至2015年2月，最新数据显示新增加保险人群可以达到1600万。2010年全美无保险人数为4860万，占总人口的20%。这一数量从2010年开始降低，目前已经减低到大约3200万至3700万左右。减少无保人群数量方面，“奥巴马医改”可以说胜得一局。如果满分是10分的话，可以打9分。

  安全网络医院

  美国安全网络医院历史上的作用是为没有保险的居民提供医疗保障服务。从2009年以来，安全网络医院的患者门诊数量增加了14%，这一趋势符合“奥巴马医改”的初衷：让穷人享有保险后仍然可以使用保险到安全网络医院就医。“奥巴马医改”计划在未来的5年内投资110亿建立新的医院，其中包括护理院和学校内的医疗中心，而且计划额外150亿用于未来12年公共卫生和预防领域运营。所有这些投资和政策都可以确保安全网络医院在2015年患者数量达到4000万人次，患者数量翻番，而且在没有影响医疗质量的前提下为更多的低保人群提供医疗服务。在患者医疗服务获得方面，“奥巴马医改”获得好评。同样，可以打9分。

  保险费用增长

  过去15年内，家庭保险费用作为家庭收入百分比稳步地增长。在“奥巴马医改”中，保费对于不同收入人群的效果有差异，但总体来讲保费有所减少。“奥巴马医改”的主旨是让所有美国人都能够享有医疗保险，所以其主要受益者是低收入以及已经有医疗症状被保险拒绝接受的患者。为了分摊“高风险”患者的费用，奥巴马医改会让高端保险人群的保费有所增加，让低端保险人群的费用减少，尤其是收入低于联邦贫困线400%的家庭收入的人群。“奥巴马医改”这种“劫富济贫”的方式力求让每个美国人享有高质量可负担的医疗保险。在此方面，“奥巴马医改”可以说让穷人得到了利益，可以打8分。

  七分：

  医院和医生收入

  对于医院和医生的收入模式，一方面大量新加入保险的人群给医院和医生带来额外的工作量和收入，另一方面也给已经非常饱和的医疗服务机构带来新的压力。“奥巴马医改”给医院和医生收入最大的影响无疑是支付方式的转变。例如加州蓝十字保险正在改变其整体报销模式，把资源更加集中在医疗预防中，而不是传统的“按项目付费”。“奥巴马医改”希望用“预防+治疗+康复”打包的形式取代按项目付费的单独报销模式。新的打包方式不仅可以减少不必要的诊疗，让整个医疗系统更加有效，从长期来讲还对医疗系统和人口健康有益。“奥巴马医改”把63种“预防诊疗”加入到法律中，会显著地减少后续的医疗服务。在收入方面，“奥巴马医改”给家庭医生带来福利，与此同时势必会影响专科医生的收入。在此方面，“奥巴马医改”给不同医生群体带来的收益颇有差异，可以打7分。

  五分：

  从历史的角度来看，美国医疗费用占“全国生产总值”(GDP)百分比远远超过其他所有发达国家。自2009年起，医疗费用趋于稳定，大约17.4%的“全国生产总值”用于医疗。专家预测，未来10年内由于经济增长，医疗费用占GDP百分比将持续增加，到2023年预计将占GDP的19%。在此方面，奥巴马医改未能起到有效的作用，打5分。

  民众的反馈

  公众对“奥巴马医改”的意见从其通过后的5年来没有显著的改变。2010年4月刚刚通过时，其支持率是46%，不支持率是40%。到2013年时，其不支持率达到最高点53%，支持率仅有37%。近五年内，其波动在10%左右。2014年7月，其支持率再次达到最高。截至目前，“奥巴马医改”支持率为41%，不支持率为43%。看来，在支持率方面，“奥巴马医改”始终没有得到美国人民的全面认可，只能打5分。

  奥巴马医改将何去何从？

  纽约时报将2013年8月和2014年8月奥巴马医改在国会新闻中使用率进行比较发现，相比2013年，2014年“奥巴马医改”的使用率减少了74%，从530次减少到138次。而2013年“奥巴马医改”被引用的很大一部分原因是共和党希望阻止对“奥巴马医改”的资助，最终导致政府暂时“关门”。在530此引用“奥巴马医改”中，只有2次来自民主党，并且只有这两次的引用是正面评价。

  目前，两党更关心“奥巴马医改”的具体实施，是不是在一些细节上可以真正地提高医疗质量，降低医疗成本。作为奥巴马医改的具体策略之一，责任医疗组织(Accountable Care Organization)更是受到广泛地重视，成为近5年美国医疗领域最热的名词。

  无可厚非，“奥巴马医改”在减少无保人群数量，重视预防医学，减少不必要的诊疗，降低再住院率等医疗质量方面的具体措施有利于医疗系统的发展和全民健康。2015年1月20日，奥巴马总统在“两院联合议会”上宣布“精准医疗计划”（precision medicine initiative），同时又往“奥巴马医改”中加入了新的内容。“精准医疗”希望在推动基因等高科技方法解决疑难杂症的同时减少不必要的过度治疗和医疗成本。“奥巴马医改”希望利用精准医疗加上预防医疗，配以“责任医疗组织”等系统和支付模式的组合拳来提高整体医疗质量和人群健康。总体来看，“奥巴马医改”5年来成果可以打7分，而且其未来看点和期待仍然很多。

  （作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。汪悦心，耶鲁大学公共卫生专业本科在读。微信公众号USChinaHospitals）（转化医学网360zhyx.com）

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