解医患僵局，需相信“好心有好报”

  医患纠纷可视为单次博弈下的“囚徒困境”，难以破解

  医患矛盾之所以会产生，理由是相当复杂的。其中一个重要原因在于，患者对医疗成果的期望与实际情况差别太大——这一方面是客观原因，人体的复杂性，以及个体的特殊性，使得医生们对很多疑难杂症和棘手的情况无能为力。更多情况下是主观原因，即患者和医生之间存在着巨大的信息不对称，患者认为能治好、希望能治好，但跟医生的判断不符；另一方面，医生也可能会存在因技术低下、粗心、医德不够对患者造成不应有的伤害。当患者发现自己的期望不能实现时，如果对此不能接受，就会对医生产生意见，形成医患纠纷。

  而医患纠纷，往往会成为一种博弈论中“囚徒困境”——经典的“囚徒困境”在此不去赘述，有兴趣的读者可自行查阅，这里直接说明在医疗纠纷中的情形——患者和医生都有两种选择，一种是退让，一种是不退让，共有四种情形：A、双方都退让，则医疗纠纷按照医疗事故鉴定结果（假定是公正的）进行解决；B、患者不退让，医生退让，则医生或医院要进行高额赔偿；C、患者退让，医生不退让，就相当于处于信息弱势方的患者选择吞下苦果，医生不担任何责任；D、双方都不退让，医患纠纷就会发展成旷日持久的“医闹”和“打击医闹”，以至于发生流血事件。

  在双方都认为自己有理的情况下，行动的方针就是自己的利益最大化。对于患者来说，他的考虑方式是，“若医生选择退让，则我选择不退让，可获得高额赔偿”，“若医生选择不退让，那我选择退让就吃亏了，因此我还是选择不退让”，对于医生来说也是同样的思考方式。因此结局就注定是D，双方都不退让，医患纠纷不断僵持下去。然而，一个明显对双方都更好的方案A，各退一步和解的方案，双方都错过了。

  实际发生中的医患纠纷，当然情况要复杂不少，但原理上大致是差不离的。事关切身重大利益，双方都会理性算计，虽然可能都知道一起退让比都不退让结果要好，但由于担心单方面选择退让会招致更严重后果，只能选择不退让，于是两败俱伤。讽刺的是，这种两败俱伤的程度难以预料，若发生杀医、杀患者等极端恶性事件，各自承受的代价比单方面退让还要来得高。

  在单次博弈下，这种“囚徒困境”，往往是无解的。



  但如果医患之间关系变为“可重复博弈”，情况就会完全不同

  也许有读者已经有疑问了，前面为何要强调这是“单次博弈”？答案就在于，如果医患之间不是单次博弈，而是许多参与者参加的重复博弈，那么“囚徒困境”实际上是完全可以解决的。这是因为，重复博弈的目标与单次博弈的目标不同，不是计较一次利益的得失，而是追求若干次博弈利益总和的最大化，在这种情况下，最佳的策略并不是总是选择“不退让”。

  上世纪70年代，美国学者罗伯特·阿克塞尔罗德曾组织过竞赛实验，要求参赛者根据“重复囚徒困境”（所有参赛者之间都会相遇，而且不止一次相遇）来设计策略程序，然后将程序输入计算机反复互相博弈，以最终得分评估优劣（双方合作各得3分；双方背叛各得1分；一方合作一方背叛，合作方得0分，背叛方得5分）。有些程序采用“随机”策略；有些采用“永远背叛”；有些采用“永远合作”……结果，加拿大多伦多大学的阿纳托尔·拉帕波特教授的“一报还一报”策略夺得了最高分。

  所谓“一报还一报”的策略，实际上非常简单：我方在第一次相遇时选择合作，之后就采取对方上一次的选择。这意味着在对方每一次背叛后，我方就“以牙还牙”，也背叛一次，这样要是对方始终不肯释放善意，那么我也不会吃亏；而对方每一次合作后，我方就“以德报德”一次，这样要是对方始终选择合作，那么我就能一直获得3分的回报。相比之下，采用“永远背叛”的人，虽然有时能够靠对方的善意获得高分，但大多数情况下对方也对你采取背叛策略，所以总得分很低。

  “一报还一报”策略取得最高分的关键点就在于：第一次相遇时选择合作。阿克塞尔罗德在实验了多轮之后还发现，整体上倾向于选择合作的策略，最后的总得分要高于整体上倾向于背叛的策略——这说明在“重复囚徒困境”中，“好心有好报”，“恶意有恶报”。


  在“重复囚徒困境”实验中，善意策略得分比恶意策略要高

  回到医患关系中来，情况其实也很好理解，如果医生和患者之间的治疗关系要发生很多次，那么双方每次都选择不退让，所付出的代价毫无疑问是巨大的，而只要双方都开始采取“一报还一报”策略，在一方释放了善意后另一方以善意回报，重复下去，则双方的损失都会变少。当然，现实中的医患关系要复杂的多，如果发生了重大纠纷，也谈不上会发生重复了，大可再找别的医生。但人的一生总要看病的，医生每天都是要接待不同病人的。广义来说，医患之间的关系可以称为“可重复博弈”。

  若人们普遍抱有“好心有好报”的心态，医患僵局可解

  阿克塞尔罗德的实验还有很多结论，其中一个是，持续的合作只要两个人之间产生善意就能够发生，但如果整体环境险恶，则释放善意的策略会吃亏。还是以“重复囚徒困境”竞赛实验为例，假如参赛方只有一个采取“一报还一报”策略，一个采取“永远合作”策略，而其他的参赛者都是“永远背叛”，那么会发生什么样的结果？答案很明显，“永远合作”策略会很吃亏，因为跟大部分对手相遇时每次都只能得0分，“一报还一报”稍好，跟“永远背叛”相遇时一开始会吃亏，此后再遇到也只能做到“不吃亏”，仅仅跟“永远合作”碰到时会有高收益，而“永远背叛”靠着每次算计别人，做到了永远不吃亏，但也仅此而已，拿不到多少收益。

  如今的医患关系，实际上有点类似于，到处都充斥着持“永远背叛”心态的参与者，整体上是一个低水平的信任度。在这种情况下，没有人会得到好处。如果多数医生和患者意识到这一点，采取倾向合作的“好心有好报”的心态，那么情况就完全不一样了，信任可以建立起来，纠纷能够减少，大家的利益就都能够得到提高了。

  这不仅仅是医疗纠纷的减少，还有很多好处。对于这一点，已经有人专门进行过研究。著名医学刊物《美国医学会杂志》2011年曾发表过一篇文章《好病人会得到更好的治疗吗？》，明确指出，“善于沟通的、理解自己病情的、能够自己决策的、遵守医生嘱咐和治疗计划的、对医生的治疗表达高兴”的病人，会得到更好的治疗。

  这就是为什么解决医患僵局，需要相信“好心有好报”。

  为相信“好心有好报”创造条件

  事实上，只要让这个社会相当一部分人相信“好心有好报”，那么合作的好处就会传播开来，因为合作带来的好处能够“传染”。关键在于，要把“单次博弈”变为“可重复博弈”，当患者和医生意识到要长期与对方打交道时，那么态度自然会向合作的方向转变。这就是为什么说应该提倡家庭医生、社区医生，提倡医生可以自由执业，目的都是让医患间建立更紧密的联系，以实现充分信任。相比之下，目前多数人都去定点大医院看病的模式，更趋近于“单次博弈”，容易出现“囚徒困境”。

  阿克塞尔罗德的实验还发现，要实现合作的稳定性，还要消除一些“噪音”，这就需要宽容。在医患关系间，人体复杂性导致的不确定就是所谓“噪音”，医生全力救治，但效果不理想，这时候就需要患者有多一些理解，医生也要对患者可能的过激反应有所宽容。



  结语

  医患僵局并不总是“囚徒困境”，当你选择相信“好心有好报”，对对方给出多一份善意，很多僵局就可以化解甚至不必出现了。