强悍北医三院挽救羊水栓塞产妇（附ICU医生手记）

  【序】

  2015年3月14日，星期六，中午1点，北京，学院路上，一辆120救护车载着孕产妇小陈和她的爱人小贾，呼啸着向北医三院开去。伴随着救护车的鸣叫声，小贾一只手扶着爱人，一只手紧握担架，心提到了嗓子眼儿。一方面，他不知爱人的情况到底有多危险，另一方面，在北京已经跑了那么多家医院，不知这次到北医三院，能不能接收。要是再不接收，肚子里的孩子都该足月了，可怎么生下来呀。

  到了北医三院，没来得及办理手续，小陈就先被径直推进了产科病房。躺在病床上，虽然肚子还是一下下的隐隐抽痛，但小陈的心还是踏实了下来。

  ……

  小陈是在怀孕五个月时被告之“前置胎盘、胚胎植入”的。当时，也没太当回事。到了八个月，突然感觉肚子不大舒服，去当地医院看了急诊。“胎盘前置和植入是肯定的，生产时不仅得摘掉子宫，势必也会大出血……”大夫的一席话，让他们认识到，问题可能挺严重。

  当地医院不敢接收住院。说是怕耽误病情。建议去大城市。

  “当时，我想，老婆才33岁，要是没有了子宫，怕受不了。再说，大出血就输血吧，出多少输多少就是了”。于是，准备到大城市把孩子生下来。

  来到首都北京，小陈拖着大大的肚子，徘徊在各大医院之间。

  一递上B超结果，无论托的是什么关系，对方都是摇摇头。

  这个时候，小两口儿才感到了问题的严重性。

  3月13日，接收的医院还是没有着落。

  那天下午，小陈突然说，来一趟北京，还没去过鸟巢，没看过水立方呢。于是，他们来到了电视里看过的鸟巢和水立方。算是了了她的心愿。

  回旅馆的路上，小陈托着肚子，建议第二天去长城。小贾劝她，你？还能爬长城？小陈笑了笑，我可以看着你登……

  当天晚上，北京的一位远房亲戚打听到，第二天北医三院产科教授李诗兰有出诊。让他们再去碰碰运气……

  3月19日，小陈准备在北医三院接受剖宫产手术。

  当天，丈夫小贾守在手术室门外。每隔半个小时左右，手术室里就会出来人，向他交代病情。“那天一共签了4、5回字，最后，我的手抖得都快拿不动笔了！”小贾说，他不知道签了字，老婆的命能不能保下来。但知道，不签，怕是很难出手术室了。

  那天，从中午12点多，一直到晚上快11点。小贾看着里面的工作人员，一遍遍地拿着盛满血袋的小筐，从他身边一溜小跑进出手术室。心一直悬在嗓子眼儿。

  “听说为了救我老婆，那天晚上，北京市的血都快用光了。听医生说是什么“羊水栓塞”。当时没听懂。用手机上网查，才知道，死亡率高达80%，是一种危险系数极高的产科疾病”。想起第一次手术的情景，小贾仍心有余悸。

  3月19日下午，北医三院手术室内，产妇小陈与死神先后5次擦肩而过。以赵扬玉为首的北医三院救治团队，在这里，与死神展开撕扯。
  因为血源供应紧张，一般情况下，患者只有术中出血后才会去取血、输血。但小陈术前血色素为9.8克，属轻度贫血。面临着剖宫产时迅猛出血的风险，手术开始时，已将血输上。术前估计到情况会比较凶险，用膀胱镜安放了两个输尿管支架，避免对输尿管的损伤。同时，配备了腹主动脉球囊用来控制严重的出血。也正是由于对病情认识全面、准备充分，为后面的羊水栓塞大出血赢得了宝贵的抢救时间。

  开腹后发现，胎盘植入得非常厉害，植入、穿透到子宫肌层，到达膀胱。胎盘非常厚，整个子宫下段增生了很多走形怪异的粗大血管，构成一张网络。遍布在子宫与膀胱之间，缠成一团。这种情况，出血会很严重。不切除子宫，必将危及产妇生命。

  孩子正常娩出。

  当正准备切除子宫，麻醉师韩彬突然大声说：病人的皮肤都紫了？！

  为什么会紫？唯一的原因就是缺氧！此时，病人是在插着气管的全麻状态下。也就是说，在已经给氧的情况下，全身变紫！赵扬玉抬眼向监测设备看去，氧合下来了，血压下来了！随之，室性心率失常！突然，心电图变成了一条直线，心脏停跳了！这一切，发生在1分钟之内。

  容不得丝毫犹豫，一边迅速开始心肺复苏，一边除颤。

  此时，医务处已得到消息，并开始迅速组织全院大抢救。

  麻醉科主任郭向阳赶到现场进行指挥。急诊科主任郑亚安来了，心内科超声心动专家冯新恒来了，妇科专家韩劲松、熊光武、张璐芳也来了……

  急诊科、心内科等各路人马从四面汇集到手术室，与手术室、麻醉科、泌尿外科、介入血管外科、妇产科等组成强大的抢救团队，迅速配合到位。综合医院的实力，在这个时候得到了最充分的体现。

  心肺复苏并迅速给药！眼看着，心跳在慢慢恢复。刚准备松口气，又不跳了！继续心肺复苏！有起色，心跳缓慢恢复中……又停了！继续！手术室里，空气都要凝结得滴出水来。

  整个心肺复苏抢救过程中，心脏来来回回停跳了5次！

  在郑亚安主任迅速有力的心肺复苏按压下，效果立竿见影。病人的心脏缓缓地一点一点又动了起来。

  心脏恢复跳动后，继发性DIC（弥散性血管内凝血）迅速出现。病人腹腔内出血不止！而且，血不凝，没有血块！为尽量减少出血，子宫被一双大手紧紧压住，不敢有丝毫松动。
  这时，赵扬玉对郑亚安说，不行了，现在必须要赶紧做手术，切除子宫！满头大汗的郑亚安摇了摇头，“循环刚刚过来，极不稳定，能不能再给我半个小时，等病人稍微稳定点再继续手术？”

  赵扬玉比他更坚定地摇了摇头，半个小时不可能，半个小时一直在出血，肯定不行！

  那你们就做，我们为你们维持循环！

  这时，手术室里抢救团队迅速分成四部分。

  第一部分人员，追化验，抽血；

  第二部分人员，取血液制品、血浆、红细胞等。

  这两部分人员由护士长郭莉统一调配。

  第三部分人员，心肺复苏、给药、监测。这部分人员由心内科、急诊科、麻醉科专业人员组成。

  第四部分人员，负责切除子宫。
  抢救紧张而有序地进行着。

  这边，以郑亚安、郭向阳为首，一边给着药一边监测；那边已经在手术台上的赵扬玉、张龑抓紧时间迅速切除子宫。

  子宫被切了下来！

  突然，大出血！不是一根血管在出血，是所有的血管断端都在渗血！

  病人发生了羊水栓塞！

  如果是单根血管出血，还可以缝合。当时的情形，是没地儿可缝。根本无法止血！只能压！

  于是，大量的干纱垫被迅速压上，边压边纠正凝血。

  羊水栓塞本身就是要命，再加上胎盘和膀胱整个都粘在一起，那种出血对于医生来说，几乎束手无策！

  用腹主动脉球囊控制严重出血，继续手术！

  正常情况下，腹主动脉球囊位置的确定，需要在C臂机X线照射下进行。但当时，根本来不及！介入血管外科大夫根据经验，将球囊放置进去。打开球囊，开始做手术。

  膀胱和子宫根本无法分开，膀胱要切开！泌尿外科侯小飞医生过来了，和他一同过来的，还有另外3名医生。

  病人发生了胃出血！

  虽然已在术前给了胃粘膜保护剂，但术中，胃出血仍然发生了。这种胃出血可能是手术引发的应激性溃疡。引流出1000多毫升的液体，持续给药……

  一场生命保卫战从中午不到1点一直持续到晚上近11点。

  最后，血基本止住，病人被送到ICU（危重医学病房）。
  在ICU，伊敏副主任带领着ICU医护人员，整整一晚上，看护着病人。这个时候，病人的凝血状况还没有完全被纠正，只要一活动，就又出血。第一小时500毫升，第二小时500毫升……

  下了手术台，与ICU同事们交代完病情后，赵扬玉并没有回家。坐在办公室里，她想，观察到凌晨1点，如果还是出血不止，考虑立即二次手术。

  凌晨1点，病人出血量下降明显，2小时出血170毫升，可以继续观察。

  当晚，和赵大夫一样，很多大夫都没有回家。坚守在医院，担心病情突变。

  第二天，病人再次出现凝血功能恶化。下午2点腹腔再次出血。

  病人被二次推进了手术室。
  打开腹腔，将近4000毫升的出血！同样无法缝合！这种凝血太难纠正了。清理积血后，在病人盆腔中压满了纱布。

  两天后，第三次手术，从腹腔内取出纱布。

  三次手术，产妇小陈共输红细胞超2万毫升；输血浆1万3千余毫升，还有大量的血液制品。一个正常人的血液总量近5000毫升，小陈相当于全身换了6次血！

  ICU病房内，小陈尚未脱离危险期。一次接一次的全院会诊，治疗方案随着病情变化而改变着。

  短短五天，三次手术，加起来超过20个小时。小陈与丈夫小贾唯一的交流，是在第二次手术后的ICU病房，从麻醉中醒来，四目相对，眨着眼睛，流着泪。

  3月23日上午，11点，站在ICU病房外，丈夫小贾难掩内心的激动，“我和老婆同年同月同日生，我知道，现在很难，也知道大夫们很尽力，医院对我们也很好。我要有好的心态，要面对。孩子现在在六楼，老婆在五楼。我就是中间的线。我要把他们串起来。北医三院有专家，有设备，有技术，我坚信，在三院能够有奇迹发生……”

  3月25日，孩子出院，被送回了老家。

  3月31日，小陈终于摘掉了呼吸机。

  一波三折

  一切都向预计的那样，患者不断好转，她开始进食，4月5号还让妈妈给她做了鸡蛋汤。

  所有的医护都很开心，护士长杜俊更是高兴，她扶着病人活动，对她说自己太开心了，“现在三院每个人遇到ICU的人都在问你恢复怎么样了，都在关心你，你牵动了所有三院人的心。”

  然后正当所有人都在为她的顺利康复欢欣鼓舞的时候，患者病情再次出现变化！

  4月6日  凌晨3：47

  患者突然癫痫大发作！

  听到值班医生奚晶晶、林英的报告。么改琦主任赶到了医院，产科王薇医生来了，神经内科张燕医生来了，肾内科庄震来了，我也放弃休息赶了过来。大家对病情做了快速全面的会诊，癫痫反复发作，可能是因为患者肾脏没有完全恢复，体内毒素物质、药物蓄积刺激脑细胞发生的。心跳骤停，DIC引起的大脑细胞的损害也可能表现为癫痫。必须再次气管插管、充分镇静，再次CRRT！

  经过积极治疗，4月10日，患者病情再次好转，癫痫治愈，顺利拔除气管插管。

  4月13日，患者顺利转出ICU，进入产科普通病房。

  在这25天的日子里，ICU人应用精湛的专业知识，精诚协作，与兄弟科室一起，共同创造了奇迹。

  相关知识链接：高危妊娠、羊水栓塞、胎盘植入

  1、什么是高危妊娠？

  高危妊娠涵盖的范围很广，有一定的风险。

  按北京市规定，年龄超过35岁都是高危。但如果没有其它合并症，只是单纯的年龄问题，可能不会太严重。严格说来，高危是妊娠合并多个器官的问题。如，合并心脏病，肾炎、高血压、免疫系统疾病等等，严重的心脏病孕期可能会猝死。

  这位孕妇是凶险型的前置胎盘。这种病人，存在着两个致命问题。

  一是子宫切除率平均高达70%以上，致命性子宫出血高达90%以上。这种手术，从国外的文献报告看，平均出血量为5000毫升左右。收治这样的病人，确实风险很大。

  二是，普通前置胎盘并不可怕，关键是胎盘植入，还有羊水栓塞！羊水栓塞引起的问题比胎盘植入还要大得多的多。

  2、什么是羊水栓塞？羊水栓塞可以预防吗？

  羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环，引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。

  实际上，羊水栓塞是胎儿成分(抗原)刺激母体产生的一系列过敏反应，类似青霉素过敏反应，所以也叫羊水过敏反应综合征。抢救的这位产妇，是术中出现的羊水栓塞。

  羊水栓塞在临床上有两种类型。一种是突然爆发的急性羊水栓塞。即突然心脏、呼吸聚停。有时，病人尖叫一声，就没了。曾经有湖南湘潭妇幼保健院一产妇剖腹产手术时发生的羊水栓塞，就属此类。最后的结局很不幸。这时候，医生基本上来不及做任何事情。

  第二种是迟发性羊水栓塞。表现为分娩后持续出血，凝血功能障碍，随后出现低氧血症、休克及多脏器功能障碍等严重并发症，死亡率也很高。

  羊水栓塞不是常见疾病，有一些是可以防范的，有一些是防不胜防。

  对于无法早期预防的羊水栓塞，作为医生，需要快速去判断。临床上只要怀疑，就要立即急救。羊水栓塞的救治一刻不能等，需要急分夺秒。

  3、什么是胎盘植入？胎盘植入的原因有哪些？可以避免吗？

  胎盘植入是产科严重的并发症之一。胎盘植入分三种类型。第一种是胎盘粘连，第二种是胎盘植入到子宫肌层，第三种是穿透性胎盘植入，即胎盘植入到子宫的浆膜层，甚至穿出子宫全层。

  原因主要有三种。

  原因之一，也是最常见的，发生于剖宫产后。

  第一次怀孕是剖宫产，第二次怀孕，胎盘正好长在子宫瘢痕部位，此时，极易发生胎盘植入。

  比如说，做了一次剖宫产，胎盘植入的可能性大约4%。国外文献报道是3.3%左右。如果，做过两次剖宫产，发生胎盘植入的比例就会更高。

  我国近20年，剖宫产率一直居世界首位。2012年，剖宫产率达46.6%，个别地区可能到70%甚至80%。这么多的剖宫产，再加上现在二胎放宽，这部分人再怀孕，风险相当大。

  原因之二：人工流产

  做人流次数太多，子宫内膜会受损严重。胎盘长在子宫内膜时，因内膜受过损伤，容易不正常植入，易深入子宫肌层。随着孕周的增加，为了获得更多的血液供应，为了吸收营养，胎盘就会向子宫肌层越扎越深。

  原因之三：高龄也是胎盘植入的高危因素之一。

  正常子宫弹性很好，随着年龄的增加，子宫弹性下降。胎盘植入可能性就会增加。

  以上三个原因中，剖宫产对胎盘植入的影响最大。

  所以，第一次怀孕如果是剖宫产，再次怀孕早期一定要早做B超。看看胎囊与原剖宫产的切口有无关系。如果，胎囊正好长在切口上，则需立即终止妊娠。因为，如果继续妊娠，将后续可能发生胎盘植入能，子宫切除，甚至出现致命性大出血。

  提倡孕产妇尽量选择自然分娩。