细数美国政府促进远程医疗的关键性立法

分析人士估计，全球远程医疗市场的规模将在2020年达到363亿美元。这一市场已经吸引了投资者和医疗服务提供者的关注，因此消费者未来可能在全球的任何角落享受到世界级的医疗护理服务。远程医疗的未来取决于医保报销和监管政策（联邦监管和州政府监管）的变化。不过目前已经有大批法案处于酝酿中，这将促使大批医保支付者、病人和医疗服务提供者接受远程医疗。

什么是远程医疗？根据美国健康资源和服务管理局的定义，远程医疗是与医疗服务提供者进行实时且面对面的音频或视频通话。远程医疗是一个涵盖性的术语，其含义包括了电话问诊、远程病人监控以及存储并转发影像（拍摄图像或视频，以便医疗服务提供者在晚些时候进行回顾）等。

让我们看看目前为止影响远程医疗服务的关键性立法。

·1997年的《平衡预算法案》（BBA）授权部分联邦医保（Medicare）可对缺乏医疗护理服务专业人员的农村地区报销远程医疗服务费用。不过法案对此进行了严格的限制。法案规定，如果Medicare执业医生本应与患者见面会诊但却选择使用“实时”远程医疗服务，那么只能报销10%的费用。

·2000年的《福利改善和保护法案》（Benefits Improvement and Protection Act，BIPA）扩大了报销远程医疗服务的支付范畴。该法案移除了要求远程医疗服务必须安排一名人士远程出席并陪伴患者的规定， 并将可报销的区域从缺乏医疗护理服务专业人员的农村地区扩大到不在都市统计区域内的县。

·HITECH法案不仅提高了人们对电子病历的接受程度和有效使用程度，还加强了医疗IT基础设施建设，增加了对医疗服务隐私性和安全性的要求。这一法案的出台为人们接受远程医疗服务打下了坚实基础。比如，社区可以因为安装并建立远程医疗服务而从“Beacon社区合作协议项目”中获得奖励。

一份对医疗保健行业高层管理人员开展的调查显示，41%的受访者从未得到过关于远程医疗服务的报销。Medicare只报销面对面的视频问诊（模拟医生现场问诊）费用，因此病人必须在医疗机构内使用远程医疗服务，而且必须居住在指定的“缺少医疗护理专业人士的区域”。今年CMS扩大了可报销远程医疗服务的范围，将年度健康问诊和心理治疗加入了报销名单。但该机构预计，2015年Medicare用于远程医疗服务报销的费用仅仅会增长0.8%。虽然Medicare对远程医疗服务报销的限制依旧很严格，但在去年9月，美国47个州提供了一些Medicaid项目对远程医疗服务的报销经费。还有21个州要求私人医疗保险公司也要对远程医疗服务进行报销。各州可以根据一系列条件对报销进行限制，比如规定医疗服务提供者类型、病人类型、技术格式、使用位置以及服务类型。与Medicare不同的是，23个州和华盛顿特区的联邦医助（Medicaid）法规都扩大了远程医疗服务的范畴。他们没有具体限定患者的情况和患者所在的位置，也没有以此作为报销支付的前提条件。

与医生开展电子问诊、进行虚拟医生问诊、存储并转发影像、远程监控病人，这样的理念很久之前就已经出现了。但是技术进步让远程医疗服务进入到了一个全新的时代，人们可以通过短信、邮件或者手机应用享受服务。美国远程医疗协会在2014年的一份调查显示，人们使用最多的远程医疗模式是视频问诊（77%），其次是音频问诊（57%）。

去年，人们对远程医疗服务的投资出现了爆炸式增长，总计达到了2.89亿美元。因此，更多消费者和医疗服务提供者可以更舒适的享受这项服务。投资者对远程医疗的前景也很看好，因为国会一系列法案将大大提高远程医疗报销的额度，也会增加人们对这项服务的接受度。113届国会就通过了57项法案以修改现有的政策。以下是几个值得我们关注的即将出台的法案：

·《Medicare远程医疗平价法案》（Medicare Telehealth Parity Act）：法案第一阶段致力于扩大对实时服务和存储并转发影像服务的报销；法案第二阶段将远程医疗服务扩展到都市区，并将对家庭健康服务进行报销。

·《2014年远程医疗增加法案》（Telehealth Enhancement Act of 2014）：该法案旨在大幅度扩大Medicaid对远程医疗的报销，将移除对关键性使用和唯一社区医院的地理位置限制。它同时还可能将在临终关怀医院开展的家庭式视频护理服务、在家进行透析的病人、回家乡养老的老年人和处于高风险怀孕阶段的女性纳入可报销的远程医疗服务范围。

·《远程医疗法案》（TELE-MED Act）：允许Medicare医疗服务提供者跨州治疗患者，免除要求其必须获得多个州医疗执业资格的规定。无论身处何地，病人都可以与自己选择的医生进行接触交流。

·《21世纪治疗法案》（21st Century Cure Act）：该法案要求远程医疗服务证明自己能够节省费用或者不会增加额外费用，以此获得来自CMS的报销。它增加了一个消耗大量时间的障碍，能极大地减缓和阻止远程医疗过度膨胀。

我们希望看到美国各州为促进远程医疗服务的发展而进行积极的活动。纽约州近期通过了里程碑式的《远程医疗报销法案》（Telehealth Reimbursement Bill），要求在虚拟问诊条件下的Medicaid免赔额、共同保险额度和其他报销条件应与现场问诊保持一致。田纳西州也通过了类似的远程医疗平价法案。这项将于今年正式生效的法案旨在扩大Medicaid报销，包括对管理式医疗和州雇员医疗保险中远程医疗服务的报销。亚利桑那州在远程医疗服务方面一直以来都走在前列，他们目前报销大部分存储和转发影像服务，包括皮肤科影像、眼科影像和手术追踪影像。美国共有25个州已经启动了“州卫生改革计划”（State Health Innovation Plans）并获得了联邦政府的支持。其中，19个州希望利用手中部分资源扩展远程医疗服务。不过，并非所有的州都认为远程医疗服务具有等价性。今年一月，德克萨斯州医疗委员会实施了一个新的规定，要求该州的医生在使用远程医疗进行治疗之前必须先亲自与病人见面（该规定不适用于心理健康服务）。

随着远程医疗服务报销的不确定性逐渐减少，各个公司都开始尝试各种办法和商业模式，试图为患者提供远程医疗服务。

研究已经表明，通过远程医疗开展的护理服务与现场医疗护理服务效果一致，而且可以节省更多费用。虽然其节省的医疗费用数量目前还并不是特别多，但是Towers Watson的研究表明，美国公司可以因此每年节省60亿美元医疗健康支出。远程医疗可以改善护理服务并节省费用，这样的前景不仅吸引了Medicaid的关注，更受到了私人保险公司和使用自我保险的雇主的青睐。Towers Watson的研究称，20%的受访雇主现在为员工提供远程医疗问诊咨询服务，从而替代前往急诊室看病或者去医生办公室就非紧急医疗健康问题进行问诊。另外，34%的受访雇主考虑在2016年或者2017年为雇员提供远程医疗服务。不过，在远程医疗变成一个普遍流行的医疗模式之前，政策制定者需要解决一些隐患：

·各州的许可：根据州医学委员会联合会（Federation of State Medical Boards，FSMB）在2015年1月的数据，47个州的医学委员会要求医生拥有其病人所在州的执业许可，只有13个州可以颁发特殊用途远程医疗执业许可。拿到这些远程医疗执业许可后，医生才可以跨州提供远程医疗治疗。如果现场问诊的医生具有执业许可，很多州为其设定了免责条款。但这种执业资格的限定使得医生只能对本州内病人提供远程医疗服务，阻碍了远程医疗在保持高性价比的前提下快速扩张。这对那些缺乏医疗专业人士的偏远州而言印象更甚。除此以外，远程医疗涉及很多医疗专业人士，而不同医疗人员又需要持有不同的执业资格和许可。

·医保报销：远程医疗的医保报销目前还未尘埃落定。我们需要明确对这种服务的定义，确定什么服务可以报销以及相较于现场问诊服务的报销比例有何不同。《远程医疗平价法案》旨在清除这种不平衡，但是每个州也需要制定出自己的报销比例。州医学委员会联合会的报告表明，只有19个州要求私人医保公司和Medicaid按照与现场问诊服务一样的比例报销远程医疗服务费用。

·服务质量/服务范围：人们对通过远程医疗可以提供什么类型的服务这一问题一直没有达成共识。比如谷歌Helpouts的失败表明，不明确设置服务范围将严重阻碍医疗专业人士提供高质量服务，也会为患者留下不切实际的想象空间。我们需要制定远程医疗服务标准，清楚定义什么类型的服务可以高效且安全地以远程医疗方式开展，而什么类型必须要求医生当面问诊。去年4月，州医学委员会联合会颁布了一个范本式远程医疗政策，目前已经有10个州选择采用。不过没有任何一个州实施了正式的远程医疗法律，因此我们还需要在定义服务标准这一问题多加努力。

·符合HIPAA法案规定：远程医疗中最令人担心的就是病人的隐私问题。在病人与医生开展虚拟问诊之前，远程健康服务提供者必须保证这项服务的安全性和隐私性与现场问诊程度相当。我们可以使用HIPAA加密系统，但是CMS还未正式对远程医疗服务通讯平台进行管理和规定。

·欺诈和滥用：根据《反回扣法案》规定，故意支付、提供或者推荐可由CMS报销服务的行为是违法的。远程医疗要求不相关的医疗机构共享设备或者产品，因此医疗服务提供者必须谨慎行事，以免触犯法规。在某些特定避风港法条的规定下，远程医疗可能可以不受《反回扣法案》的限制。不过医疗服务提供者还是应该在法案明确规定之前小心对待这一问题。

远程医疗是2014年增长速度最快的数字医疗领域，年增长率达到了315%。消费者很喜欢这项服务，我们也知道它作用显着。弗吉尼亚州在远程医疗创新方面收获巨大成功，调查显示临床视频远程健康服务的满意率达到了94%。在2015财年，我们有2300万美元的额外资金来扩大远程医疗服务。罗斯·弗里德贝格（Ross Friedberg）是Doctor on Demand公司首席隐私官兼法律总顾问，他相信病人将成为推动远程医疗发展的关键力量。他说：“经过多年的缓慢发展后，远程医疗开始展现极大的潜力。虽然复杂过时的法律给其前景增加了挑战，人们对这项服务也比较陌生，但是公众需求最终会战胜这些障碍。人们越来越多要求与时俱进且利用科技的医疗服务，而人们都拥有智能手机、平板电脑和电脑，这使得远程医疗服务可以很容易的被几乎所有人接受。”

虽然报销限制和政策规定依旧令人担忧，但是我们对远程医疗依旧抱有信心。随着远程医疗公司收获大笔投资，我们希望远程医疗能为我们提供更多类型的服务，也能安排更好的医疗专业人士满足患者需求。1DocWay 公司提供了帮助美国偏远地区人们使用远程精神病治疗服务的平台，这就是一个好的例子。另外市场上还涌现出很多新型家庭式诊断硬件附件，比如CellScope、CliniCloud和Cue。通过与这些设备结合，远程医疗服务的范围将更加广泛。值得指出的是，远程医疗不仅仅影响了传统的医患关系。一家名为TelePharm 的远程药房公司利用视频会议的技术帮助偏远地区药房增加与患者联系，从而降低了药方服务的整体费用。虽然创新不断，但是联邦政府和州政府是否会制定法律和报销政策以支持远程医疗商业模式发展并刺激用户使用该服务才是目前最大的问题。

（转化医学网360zhyx.com）