新政解读：政府打算怎么改革公立医院

  我们也用三句话来概括一下公立医院改革的三条基本路径如何实施：

  1.公立医院改革并不只是改医院，是政府职能改变，更是整个医疗服务生态变革，政府、公立医院、社会、患者的责权利关系将会重新界定。

  2.进一步抑制药价，启动医疗服务价格调整，医院和医务人员收入结构随之变化，医保作为独立第三方支付的角色将越来越凸显。

  3.构建协同发展的服务体系是在奠定医疗服务市场未来格局的基础。

  是不是依然有些抽象？下面我们对每一句话进行详细的解释——

  1.公立医院改革并不只是改医院，是政府职能改变，更是整个医疗服务生态变革，政府、公立医院、社会、患者的责权利关系将会重新界定。

  公立医院改革最难的部分就是医院管理体制机制的调整。在《指导意见》里，涉及了政府办医体制、公立医院自主权、考核评价机制、内部精细化管理以及外部监管机制等多个方面，应该说，覆盖了现代医院管理制度的三个层面。

  首先是政府治理机制的问题。这次定义了政府如何举办和管理公立医院的问题，包括投入与效率，监督与制衡等等，这既是公立医院科学治理的基础，也是在补偿机制改革中政府角色定位的依据。

  其次，是通过完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院自主权。这个问题也是提出很久，在一些地方已经开展了尝试，有的医院也取得了成功的经验，吸引了很多卫生管理者去参观学习，但是却依然很难推广。原因也不复杂，因为管理体制改革不是院长和卫生局长能够左右的，必须当地党政一把手才能决定。

  至于最微观的层面，是公立医院内部如何运行和管理的问题。实际上，和普通医生和患者关系最密切的，并不是大格局的调整，而是一系列精细化管理措施。这次文件提出了强化成本核算与控制、医疗质量管理、便民惠民服务、和谐医患关系四个方面内容，有一些具体的措施，比如规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为；鼓励医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险等等。

  但是，这些看似细微繁琐的内部管理措施，也是受到医院治理结构的影响，因为有什么样的政府治理就有相应的内部管理。因此，现代医院管理制度的改革，说到底也还是政府自身的改革。

  2.进一步抑制药价，启动医疗服务价格调整，医院和医务人员收入结构随之变化，医保作为独立第三方支付的角色将越来越凸显。

  破除以药补医，取消药品加成不用说了。在这个背景下，公立医院运行新机制最核心的内容，是钱从哪儿来。

  《指导意见》提出的是，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。

  这些表述已经是耳熟能详。可以预见的是，药品和医用耗材费用还将会受到进一步压制，为医疗服务价格调整腾出空间。为此，改革意见甚至列出了具体的任务目标，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。相对县级医院而言，城市公立医院对于药品收入的依赖程度相对轻一些，但是，要达到药占比目标，估计院长的压力也不会小。

  在服务价格调整方面，重庆风波之后，改革的方向没有改变，但措辞更加谨慎：“在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，经科学测算，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。”意见列出了诸如诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格，这些都是医护人员反应最为强烈的几个方面。

  在价格形成机制的改革上，很明显是与医保支付方式改革相配合。提出的“逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。”等等，都与医保付费方式的改革相呼应。

  而作为医院补偿机制中角色越来越重要的医保，其管理思路也在调整。比如意见中提出，要将纳入医保支付的日间手术范围扩大，据统计，日间手术与传统手术相比费用可下降20-30%，这样既可以节省医疗费用，节约医院资源，又可以降低院内感染等并发症的发生率。显然，医保正在从单纯的支付报销向医疗服务体系的前端延伸。

  医保监管也是同样思路，将对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。算好医保帐将是医务人员今后的业务技能之一了。

  在医院补偿机制改变后，薪酬改革也将跟进，国家有关部门加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案、试点城市可先行探索制定公立医院绩效工资总量核定办法。在公立医院改革现行的福建三明，推行医院院长、医生(技师)年薪制,把医务人员的工资提升到当地社会平均工资的三到五倍，但是这也被许多医院院长认为难以推广。医务人员收入到底会怎么变，目前还不得而知，还需要更加细致周密的考量。

  3.构建协同发展的服务体系是在奠定医疗服务市场未来格局的基础

  公立医院改革牵一发而动全身，并不仅仅只是一家医院的事情。从指导意见看，改革设计者是希望通过区域规划划出基本盘，公立医院、社会力量、基层乃至公卫机构在此基础上各有侧重甚至相互协作。

  从横向来看，是要扩大医疗资源总量，鼓励鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等参与、部分城市二级医院转型、部分公立医院引入社会资本进行改制试点。这又回到了政府的治理结构上，只有将政府的角色从公立医院的直接管理者调整为行业管理者，才能给予不同性质主体公平的环境，也才有可能打破目前社会力量办医遭遇的天花板。

  从纵向来看，是要构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式。就医格局的调整，甚至列入了公立医院改革的总体目标里，到2017年，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重要有明显降低。这其中的关键，是三级医院和基层机构之前的利益协调和分配机制，单靠行政力量，则很难维持。

  医疗卫生信息化作为区域协同的工具，重点也在于不同体系之间的互联互通，比如公立医院开放信息，为药品零售企业通过网上信息系统核实患者提供的医师处方提供便利。但是在大数据时代，信息自由流动依然是受制于利益的博弈，尽管这是个刚刚被人重视的领域，但面临的挑战依然不小。

  新规重新给医生“定价”，有望改善医生群体的处境！

  医生是整个医疗体系核心的资源，但此前这个关键群体的价值却被大大低估。此次公立医院改革或许能够改善医生群体的处境。

   医生“出院”

  《意见》指出，将建立高效的政府办医体制，落实公立医院自主权，强化公立医院精细化管理，完善相关的考核评价体制以及监督机制。在该指导意见下，长期被抑制的公立医院服务人员、医生待遇有望得到大幅改进。

  公立医院医生待遇欠佳被直指为“以药养医”、“医疗腐败”的根本原因，而最近几年在民营医院的高薪邀请下，不少公立医院的医生也开始尝试通过其他途径来实现自我价值。不少如“张强医生”集团的新型医生组织诞生，这些在公立医院已有一定声誉的医生通过与民营医院合作等多种方式来运营。

  除此之外，“多点执医”政策的试点也为提升医生待遇提供了可能，但现状并不容乐观。以浙江为例，根据政策，自2012年2月1日，该省各大医院副高级职称以上的医生，不用跳槽，就允许去民营医院执业行医。但一年后在相关卫生机构登记“兼职”的医生数量却仅为44人。

  “谈了几位在大医院工作的医生，我们双方已经基本达成了一致，充分利用专家休息时间来这里坐诊和开刀，可最后都卡在医院‘不鼓励’，不了了之。现在，医生基本上是用会诊的形式，临时来客串一下。”一位民营医院的院长告知《第一财经日报》记者。

  实际上，包括去年建成开业的上海国际医学中心在内，“多点执医”的政策落实并不容易，专家出“院”，公立医院并不愿意，这背后最直接的原因是公立医院并不愿核心医疗资源外流。

  在此前提下，以公立医院为核心的医生薪酬制度改革便成为了关切重点。此次《意见》明确指出具体落实方式：根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，国家有关部门要加快研究符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员收入水平，并建立动态调整机制。完善绩效工资制度，公立医院通过科学的绩效考核自助进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开差距。