美国医改5周年：5个维度盘点谁是赢家输家

五年前，奥巴马总统签署了《患者保护与平价医疗法案》。从那以后，医疗卫生领域出现了很多改变。该法案按照其基本目标平稳地降低了美国未享受医疗保险人群的比例。2015年，美国未享受医疗保险成年人的比例仅为12.9%。而在该法案获得通过的2010年，这一数字为16.4%。

不过，这份法案的目标远远不止提高人们参保率这么简单。在奥巴马签署法案几个月后，他表示：“这份法案将会降低医疗卫生成本，让家庭和小型企业的医疗保险变得更加廉价。”总之，他将全世界GDP最多国家20%的年国民收入投入到医疗卫生领域。那么，他都做了什么？

首先要承认，现在评价这份彻底改变医疗卫生产业法案带来的经济影响还为时过早。可是五年已经过去，我们还是可以饶有兴致的观察一些数字。在《平价医疗法案》签署之前，CMS报告称全美医疗卫生支出费用为2.5万亿美元。而在去年，预测显示全美医疗卫生支出费用达到了3.1万亿美元。这样算下来，医疗卫生费用的年增长率仅为4%左右，而且人们预测其在未来十年中的年均增长率接近6%。作为对比，平均年通胀率一般为1~2%。医疗卫生费用支出的年增长率绝对超过了年通胀率，而且最少超出了2个百分点。那么这6000亿美元究竟花在了哪里？

医生

《平价医疗法案》带来了彻底的改变，而对这种结果感到不开心的医生们经常以医保报销减少为论点表达自己的不满。2009年，医生们平均收入为173680美元。而到了2013年，他们的平均收入增长到了187200美元，基本跟上了通胀率的增长速度。因此医生们在《平价医疗法案》获得通过后在经济上并没有什么损失，最起码目前来看是没有的。不过，似乎医生们高额的收入不是导致医疗卫生支出年增长率超过年通胀率的主要原因。

总体而言，医生们在这次医疗改革中不赢不输，处于中立状态。

保险公司

《平价医疗法案》试图努力降低医疗保险公司的利润空间。实际上，法案的主要条款规定了“医疗赔付率”（保险公司在一定时间内赔偿保险损失额与收到保险费用之间的比例）为80%。行政机关相信这样的规定可以直接减少保险公司的利润，从而控制医疗卫生支出费用的增长。

为了评估法案的具体效果，我们要观察美国五个最大的盈利性医疗保险公司：United Health Group、Anthem、Aetna、Cigna和Humana。我们要分析这些公司经营带来的现金流?他们仅通过常规保险业务运营所获取现金的数量。我最初想要分析净利润，但是保险公司的兼并与收购太过复杂，导致净利润数据出现一些波动。如此一来，这个数据的效果就大打折扣。2009年，五大医保公司经营产生的净现金流量分别为：56亿美元、30亿美元、25亿美元、7亿美元和14亿美元。这些加起来合计132亿美元。去年，五大医保公司经营产生的净现金流量分别为：81亿美元、34亿美元、34亿美元、20亿美元和16亿美元。合计数量为185亿美元。计算下来我们发现，五大医保公司经营带来现金流量的年增长率达到了令人瞩目的8%。

我想要强调，这些简单的分析永远无法推导出这样的结论：《平价医疗法案》获得通过后，五大医保公司收入的增加导致了医疗卫生支出费用增长。不过，我觉得我们可以公平的说医保公司自2009年开始就发展的不错。

总体而言，医保公司在这次医疗改革中是赢家。

医院

《平价医疗法案》出台后，全国各地开始了针对医院绩效的大争论。医生们需要处理更多书面文件，而政策法规也给医院更多经济刺激以鼓励他们采用大型电子病历系统。这都为大型医院收购小型诊所做好了准备。越来越多的参保人群意味着更多人需要使用医疗护理服务，这也就意味着医院的收入会有所增加。但是医保报销不断减少和经济处罚措施（将报销与医疗绩效挂钩）都对医院的收入造成了负面影响。

大部分大型医院被认定是非营利机构，因此他们无需提交财务报表。因此，我要用CMS报告数据中“医院护理支出”来进行分析。2009年，CMS报告称在医院护理领域支出7606亿美元。这一数据在2013年增长到9369亿美元，年增长率为5.8%。看起来过去的几年中美国医院系统开销越来越多。

总体而言，医院是这次医疗改革的赢家。

制药公司

我们来看医疗卫生领域的另一大巨头?制药产业。美国参保人群增多后，更多需要处方药的美国人可以通过医保买到自己需要的产品，从而使制药产业颇为受益。世界上很多国家政府都放弃与制药企业谈判从而降低价格高昂药物售价的做法，美国政府也不例外。但是《平价医疗法案》对制药公司设定了额外的消费税，以更强的经济刺激手段鼓励基因药物发展，并创建了行政系统以审批生物仿制药。

通过公开报表数据，我们可以看到发生的一切。因为与分析医保公司相同的原因，我们还是要看经营带来的现金流量这一数据。这一次，我们要观察美国五家收入最多的制药公司：辉瑞公司、默克公司、强生公司、礼来制药和安进公司。2009年他们经营带来的净现金流分别是：166亿美元、34亿美元、166亿美元、43亿美元和63亿美元。总计数据为472亿美元。而到了2014年，他们经营带来的净现金流分别是：169亿美元、79亿美元、185亿美元、44亿美元和86亿美元。总计数据达到了563亿美元。这五年里，制药企业经营带来现金流的增长率为3.9%，跑赢了通货膨胀率。

总体而言，制药公司是这次医疗改革的赢家。

美国消费者

下面的计算将严格参考改革对普通美国人的经济影响。这里并不探讨《平价医疗法案》是否提升了美国人民的生活质量。对于成千上万的美国人而言，参加医保并能享受医疗卫生服务显然是一个巨大的福利。不过，我们目前还无法量化分析这对医疗护理质量的影响。因此，我们以下的计算不会将福利因素和护理质量变化考虑在内。

《平价医疗法案》为有工作的美国人带来了医保计划补贴，并在很多州扩展了Medicaid项目覆盖范围以帮助低收入个人获得医疗保险。不过，很快也有抱怨之声浮出水面：医保交易所正式开张后，人们认为广泛的医保覆盖要求导致保险费用提高。为了搞清这个问题，我们要对比一下法案实施前后出现的变化。2009年，美国人平均要在医疗卫生领域支出2500美元的免赔费用。到了2014年，这一数据增长到3301美元。计算后我们发现，数据增长率是6.4%。显然这一增长超过了通胀速度。

从严格的经济财务角度分析，美国消费者在这一次医疗改革中扮演了输家的角色。

再一次强调，上面的全部分析计算都是简单而粗略的，没有太多将《平价医疗法案》对美国经济带来的积极影响考虑在内。一届政府的任期是五年时间，观察这段时间内医疗卫生领域最大参与者的财务表现是一个很有意思的事情。显然我们的医疗开支不断增长。医院、医保公司和制药公司在医疗改革中如鱼得水，但是美国消费者的钱包却有点缩水。另外，此次医疗改革对医生工资的影响似乎不大。虽然我很确定更多人参保会让美国人更加健康，但还是希望政策创新者能找到一种方式帮助普通民众控制医疗支出的增长速度。（转化医学网360zhyx.com）