[TISC2015]毕齐：“易损患者”—快速识别卒中高危人群

2015年6月26日，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科毕齐教授在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上对易损斑块及快速识别卒中高危人群做了详细介绍。

易损斑块

动脉粥样硬化性血管疾病是全身性、系统性疾病，指南对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）临床的定义已变为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉的血管重建术、动脉粥样硬化源性卒中或TIA与动脉粥样硬化源性周围动脉疾病。

美国哈佛医学院的J E Muller教授于1994年提出易损斑块概念，他认为70%~80%血管事件是由易损斑块破裂引起的血栓造成的。2003年全球五十余位专家共同发表综述，定义易损患者概念：即易发生急性冠脉综合征或心脏性猝死的患者，此类人群有三大特征，即易损斑块、易损血液与易损心肌。王拥军教授在2015年北京大学卒中论坛上提出易损血管概念，其特征包括斑块不稳定、生理内皮剪切力不正常、血流储备分数不正常，真正反映危险程度的是易损性，而不是狭窄性。

脑血管与心血管检查有一定局限性，我们在更多时候需要关注颈动脉。首先，颈动脉粥样硬化有助于发现和识别卒中病因；其次它是全身动脉粥样硬化的窗口，通过该窗口可观察到患者血管的病变程度；而且颈动脉斑块可提示患者预后。对1390例CAD患者的研究显示，颈动脉斑块显著降低患者生存率，可预测主要心血管事件。缺血性卒中复发与颈动脉斑块超声回声性质的相关研究（n=154）发现，高回声斑块患者与低回声斑块患者卒中复发率分别为22.6% vs 63.1%。2015年发表于《Stroke》的荟萃分析显示，易损斑块显著增加同侧卒中风险，超声检测颈动脉低回声斑块是不同程度颈动脉狭窄患者同侧卒中风险的预测因素。

Oxford斑块研究对526例患者症状性颈动脉斑块组织学与缺血症状本质和时间的关系进行了分析，结果表明易损斑块中包含较多泡沫细胞、巨噬细胞、淋巴细胞，炎症较多，纤维很少。

斑块检查常用影像学方法

CT血管造影（CTA）常用于诊断非钙化斑块引起的显著血管狭窄。颈动脉管腔狭窄组织学切片可见巨噬细胞。CTA放射性强，费用高，建议只用于高危患者。数字减影血管造影（DSA）是诊断颅内外动脉狭窄的金标准，但因为是有创性方法而不作为一线检查方法。MRI对于显示钙化斑块引起的管腔狭窄有明显优势。高分辨MRI颈动脉斑块特征与病理学结果有较好一致性，但价格昂贵，临床应用受限，适合科研使用。

2012年意大利研究观察了747例心血管高危患者的颈动脉超声影像，结果发现多数患者颈动脉狭窄程度并不高，低于50%的狭窄占半数以上，而Ⅰ/Ⅱ型低回音（易损）斑块居多，与狭窄程度无关。由此可见，不论患者血管狭窄程度如何，及早鉴别易损斑块是诊疗关键，关注“易损斑块”，做到及早筛查、及早识别、及早诊断。

治疗策略

缺血性卒中治疗的关键靶点包括斑块形成、斑块易损并破裂及斑块破裂形成血栓，对应治疗方法为抗血小板药+他汀+降压药的ASA策略。此外，王拥军教授提出了PAS治疗新方案，即抗血小板药+他汀+普罗布考（抗氧化应激）。2015年PLOS ONE研究发现，普罗布考能使PCI患者术后心血管不良事件（死亡、心梗、血管反复重建和CABG）发生率降低31%。2006年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南与中国成人血脂异常防治指南均推荐普罗布考用于降脂治疗。2014年多个SCI杂志同步发表的IFFH指南显示，他汀联合胆汁酸螯合剂、烟酸、普罗布考或贝特能进一步降低LDL水平。普罗布考作为强效抗氧化剂可减少FH患者心血管事件。

在卒中治疗过程中，我们应予以ASCVD患者更有效完整的关键靶点干预，使用他汀降低血脂水平，防止斑块形成。联合氧化应激治疗防治低回声易损斑块，减少卒中复发，将PAS方案作为临床卒中二级预防策略之一。

（转化医学网360zhyx.com）