NEJM：中国要形成专业化医生群体还得一番斗争

医改问题涉及千家万户。即使是医生也会有生病的时候，也会遇到当前病人所面对的诸多困难。涉及切身利益的问题，谁都无法回避。一提到中国的医改，大多数国人都表示失望，并一致认为中国的医改是失败的。但权威杂志《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine，简称NEJM)发布的关于中国医改的评估却对其给予了较高的评价。但同时也指出，中国的医生缺乏“医学专业主义精神”。

去年10月，萧庆伦教授在《柳叶刀》杂志上曾直陈《中国医改的三大痛点》，指出现行公立医院的本质是戴着脚镣的营利性医院、新进营利性私立医院可能会推高整体医疗成本、初级医疗保健孱弱等问题。他认为，与世界上大部分公立医院不同，中国的公立医院既体现了政府管理不当，也表现了市场调节失灵。

但《新英格兰医学杂志》确指出，从1949年成立以来，中华人民共和国进行了一系列大规模医疗体系改革实验，这些实验在许多方面都有指导意义。从中国的经验中我们获得的最有趣的教训之一就是：它提醒我们“医学专业主义精神”有多么重要；在别的国家这种精神已经牢牢建立并被视为理所当然。

《新英格兰医学杂志》回顾了中国医疗体系发展的四个阶段。

第一阶段是1949~1984，政府模仿其他共产主义国家建立了全国性的医疗体系。政府拥有并运营所有医疗机构，所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险，因为所有的医疗服务都几乎免费。

第二阶段从1984年开始。在邓小平领导下，中国由计划经济体制向市场经济体制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制，包括对医疗体系的控制。政府向医院提供的资金支持锐减。政府仍然拥有医院的产权，但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下，这些名义上的公立医院开始像企业般逐利。许多卫生从业人员变成了“私营企业主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利，就可获得可观的奖金回馈。

当医疗行业内施行这种新经济规则时，中国的医生们没有“专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑，也没有独立的行业协会可以去作为外部依靠。在这一阶段中，政府只给一部分人提供医疗保险，私营的保险公司又根本不存在；致使大部分中国人没有医疗保险覆盖，这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。在1999年，城市人口中49%有医保（主要是政府公务员、国企员工），9亿农村人口中仅7%有医保。如此，医患矛盾的对立双方就很清晰了：一方是严重缺乏医疗保险覆盖的病人，另一方是全神贯注于“创收入、图生存”的医院。

政府对医疗系统完全放开不插手了吗？不！它还牢牢控制着一个要素：定价权。我们推测政府这么做最初的目的，是想通过压低价格，确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中，政府控制的定价权真正能压低的，只有医生和护士的劳动力价格。与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术。政府这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量，使没有医保的人看不起病。

到90年代晚期，这种市场化改革实验导致了公众的愤怒和对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区，看不起病导致的不满，引发了公开的抗议，这威胁到了社会的稳定。

第三个阶段是从2003年开始的。政府采取的第一步措施是开展了新农村合作医疗保险制度，以略微补贴农村人口的住院医疗开支并减轻社会抗议。但该项医保要求住院才能报销。这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性，他们并不理解为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的，加强基层医疗才是关键环节。政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据，没意识到真正重要的问题。最终，2003版医改也没能改善中国医疗体系困局，这个结果并不意外。

第四个阶段从2008年开始。政策制定者已经认识到：医疗保险体系和医院还要进行重大改革，否则会危及社会稳定。这一次，他们在官方口径上宣布放弃主要基于市场原则的医疗改革实验，并承诺到2020年时，可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障。截止2012年，政府补贴的医疗保险体系已经覆盖了95%的人口，尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基层医疗系统，其中包括一个覆盖全国的社区诊所网络。2008年开始的这次医改还在进行当中，但许多问题已经开始涌现并持续挑战医改领导层，“三级医院”是其中最主要问题。

作者还指出，要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产，就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上，要全面扭转这个观念并不容易。

中国医疗体系对世界的经验提示

虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中，它短短的历史已经可以为我们提供一些经验教训。

第一，在低收入国家，像中国“赤脚医生”那样的社区卫生工作者可以显著促进当地人口的健康水平。

第二，主要依赖市场手段来筹措资金、引导医疗服务流向，会制造整个医疗体系的危机，必须三思而后行。

第三，医生的专业主义精神，作为一个保障现代医疗体系有效运行的基石，没得到足够的重视。医生在受训阶段和执业阶段都应该加强职业规范教育。专业组织机构的存在可以加强这些规范的实施，仅这两条都还不能保证医生只会以他的病人利益至上、以公众利益至上。但反过来说，在一个广泛缺乏专业主义精神传统的社会中，想要形成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体，真的是困难重重。

最后，中国的医改经验显示，改革医疗保险体系，可能比改革医疗供应体系更容易；要创造一个有效的医疗体系，基本医疗的作用不容忽视。

《新英格兰医学杂志》表示，对中国医疗体系变革的历史回顾显示，其领导层曾犯下了一些错误，但他们也展现了灵活性和纠正错误时的果断。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的意愿，使它成为值得持续观察的好样本。

自我国提出“医改”以来，医疗领域的改革一直在路上。医疗改革是世界性难题，中国的“医改”也不可能一蹴而就，希望民众要给其成长、完善的空间。

（转化医学网360zhyx.com）