研究认为更好使用现有工具足以对抗艾滋病

  在维多利亚湖畔，肯尼亚渔民把网铺在沙子上，以便在太阳底下晒干捕获的鱼。而在靠近湖边的一排帐篷里，医护人员正在撒开另一张截然不同的“网”——能帮助捕捉消灭艾滋病病毒（HIV）的最好方法。
  这些帐篷吸引了源源不断的参观者，因为渔民和他们的家人以及农民、学生及来自周边社区的其他人听说，他们能在这里获得对抗蠕虫病和疟疾的维生素A、安全套和药品。与此同时，医护人员为他们提供各种筛查测试，包括一种针对HIV的筛查，目的则在于希望他们在享受其他医疗服务时同意接受测试，并且如果需要的话，接受针对这种性传播病毒的治疗。
  这里位于肯尼亚尼扬扎省，拥有该国最高的HIV感染率。这个社区还是一项旨在解释一道棘手难题的开创性研究的一部分。在试验条件下发挥作用的预防HIV传播的干预措施，比如HIV现场快速测试加上有效治疗，通常不会在实际疫情中起到应有的作用。一项名为“可持续的东非社区卫生研究”（SEARCH）的现有试验，已在肯尼亚和乌干达招募到33.5万余人，并且正处于对如何最好地应对HIV的思考发生转变的前沿阵地。在过去，有一种观点认为，阻止HIV/艾滋病流行需要一些在本质上全新的生物医学干预措施，比如治疗方法或疫苗。然而，一个日益增长的共识是，如果能以正确的方式使用，消灭HIV所需的工具其实早已存在。
  雄心勃勃的目标
  SEARCH同一项雄心勃勃的消灭HIV的全球策略相符合。2014年，总部位于瑞士日内瓦的联合国HIV/艾滋病联合规划署（UNAIDS）提出了“90-90-90”目标：为90%的HIV感染者进行诊断；这些人中能有90%接受抗逆转录病毒治疗；90%的治疗者病毒得到抑制，这意味着在他们体内将检测不到HIV。到2020年实现这些目标，预示着到2030年艾滋病作为全球威胁将会终结，每年新感染人数也将限制在20万。
  不过，说起来容易做起来难。“说这是一个雄心勃勃的目标有点轻描淡写了。”艾滋病预防宣传团体AVAC负责人Mitchell Warren说。在全球一些地方，不到一半的HIV感染者接受HIV测试。在大多数地区，低于40%的HIV感染者接受了治疗。同时，病毒得到抑制的HIV感染者比例在很多地方非常低，比如在美国仅有30%左右。在全球，今年将有约1500万人获得抗逆转录病毒治疗。
  该问题在撒哈拉以南的非洲尤为严重。那里有全球70%的新发感染者和HIV携带者。8年前，援助组织——无国界医生（MSF）的医生们注意到，随着接受抗逆转录病毒治疗的人数增加，到南非开普敦卡雅利沙镇一家HIV诊所就医的人们发现获取药物也愈发困难。为了取药，他们不得不到诊所接受频繁的检查以及针对其体内病毒载量和T细胞计数的测试，而这两者都是预示感染进程的迹象。然而，在每一次预约中，他们都面临长达几个小时的等待，才能见到不堪重负的护士。同时，由于药物短缺，人们经常空手而归。多达四分之一的患者在开始HIV治疗的一年后便停止了。
  MSF决定尝试一些不同的事情：建立每两个月在诊所碰面一次的俱乐部，并由训练有素的咨询师领导，其中很多人自身也是患者。俱乐部在诊所闲暇时碰面，同时咨询师将每位患者的药物放在预先包装好的袋子里带到会场，并且主持一场关于坚持治疗重要性的小组讨论。一名护士会每年到访一次，以采集血液样本，并且测量病毒载量和T细胞计数。
  这些俱乐部大获成功：和继续通过诊所先前体系接受治疗的人群相比，通过上述方式接受照料的患者中退出的人数减少了57%。如今，此类俱乐部被视为如何使病人持续接受治疗的典范，并且在诸如工作结束后的私人住宅等不那么正式的场合组织开来。
  将护理和医疗保健体系融合
  SEARCH试验基于对HIV患者的照料同他们的需求相适应的理念而建立。它不仅使患者更容易获得照料，还研究将HIV护理和整个医疗保健体系融合能否帮助阻止在逐层递进的护理过程中可能出现的漏洞，从而以更加广阔的视角看待艾滋病防治问题。
  第一步是诊断。在肯尼亚，只有40%的HIV感染者知道自己携带这种病毒。一个问题在于人们避开定向的HIV检测活动。另一个是最有可能感染的那些人，比如四处迁移找工作的人接触检测活动的可能性最小。因此，SEARCH正在评估吸引人们的其他方式。例如，通过部署诸如在尼扬扎省进行的社区卫生活动，人们能获得渴望的医疗服务和HIV检测。不参加社区项目的人们会通过上门宣传被接触到，并且被提供在自己家中便能参与的HIV检测。
  随着SEARCH试验的进行，它将评估使检测呈阳性的人更加快速地进入治疗并且将其持续下去的方式。患者以快速服用抗逆转录病毒药物开始，有时是在接受诊断的同一天。该项目制定了一个分诊系统，旨在快速引导赴约时能舒服地进出诊所的HIV患者，并且减少到访次数。项目还试用预约提示，并且设置电话热线，以帮助病人持续参与护理。它还会在治疗开始、6个月后和随后的每一年测量病人的病毒载量，从而检查治疗是否正在发挥作用。
  研究人员还在利用实践科学理解为何诸如包皮环割术、预防用药疗法等干预手段未被广泛采用。例如，本世纪头十年中期的试验证明，男性自愿接受包皮环割术能使其从女性性伴侣那儿感染HIV的风险降低60%。世界卫生组织在2007年建议包皮环割术被用于预防艾滋病，并且同UNAIDS、比尔和梅林达·盖茨基金一起，设定了到2016年使非洲80%符合条件的男性接受包皮环割术以预防多达340万的新发HIV感染者的目标。美国总统防治艾滋病紧急援助计划（PEPFAR）和其他项目为此提供资助。自2007年起，已进行了900万例包皮环割术。
  然而，即使这种大规模的活动迄今也只实现了其目标的28%。一个问题在于包皮环割术是外科手术，因此需要不同于现有HIV项目所提供的专业技能和资源。而建立单独的包皮环割术项目会从已经资源不足的现有手术中分散资源。“有一大堆后勤和操作上的问题，导致各国无法实现其目标。”同政府签订合约开展援助项目的前景集团流行病学家Farley Cleghorn表示。
  来自实践科学的证据
  在今年3月发表的一项荟萃分析中，位于纽约的人口理事会社会科学家Nicole Haberland研究了旨在帮助女孩减少怀孕、HIV和性传播疾病感染率的项目。她发现，当这些项目包括了专门针对性别或权力的教育内容，比如通过加入女孩应如何商量使用安全套以及性别不平等如何影响自己生活的讨论，她们更有可能减少患病风险。在10个包含此类内容的项目中，有8个起到了作用。相反，在12个没有解决这些问题的项目中，只有两个起到了作用。
  作为对诸如此类成果的回应，PEPFAR在2014年12月发布了DREAMS计划。它和比尔和梅林达·盖茨基金、耐克基金会一起，将在两年内花费2.1亿美元，提供针对年轻女孩的一系列预防性干预措施，比如HIV检测、咨询和对强奸幸存者的照料。同时，将为旨在提高女孩及其家庭适应能力的项目提供资助。
  不过，将一些干预措施和降低女孩HIV感染风险直接联系到一起被证实非常困难。专门测试为达到特定学习目标的儿童提供现金能否减少南非新发HIV感染者风险的两项研究，有望在7月19日～22日于加拿大温哥华举行的国际艾滋病协会大会上报告它们的结果。
  领导其中一项试验的流行病学家Audrey Pettifor表示，尽管此类干预措施在一些非常贫困的国家比如马拉维发挥了作用，但它们可能并不适用于其他地方。在她的试验中，如果女孩上学，她和家人会接受每个月相当于24美元的现金。但相较于穷得多的非洲国家，南非的年轻人拥有完全不同的期望。伴随着严重贫困、失业和HIV盛行的是对奢侈品的渴望。在Pettifor的试验中，女孩们认为，诸如名牌牛仔裤、意大利鞋子、黑莓智能手机等物品都是必需品。
  同时，对于HIV/艾滋病领域来说，实践科学还相对较新，而且它能否帮助研究人员实现“90-90-90”的全部目标尚不明确。“达到这些目标的计划或干预措施的证据基础仍然非常混杂。”Pettifor说。
  研究人员希望，该领域将成熟起来，并且变得更加严谨。例如，SEARCH试验正在评估使HIV护理“流线化”能否为社区带来连锁的健康和经济收益，比如提高捕鱼或种地收入，或者增加儿童入学率。
（转化医学网360zhyx.com）