免费医学生的“烦恼”

  “免费”的医学教育

2010年，卫生部等5部门启动了农村订单定向免费教育医学生（以下简称“免费医学生”）培养工作，为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养全科医疗的卫生人才，当年在全国范围内招收了5000名学生。免费医学生与定向到的县级卫生行政部门签署就业协议，承诺毕业后到该地基层医疗卫生机构服务6年，在校读书期间，除了免去学费和住宿费，还会获得国家的补贴。
  秦明是今年毕业的一名免费医学生，五年前他报考了皖南医学院第一批五年制本科临床医学全科医学方向。他说：“报考的时候，我觉得‘免费’挺有吸引力的，我也担心毕业后找不到工作，定向培养的医院还有事业编制。其实我当时对报考指南的一些细节也不是很清楚。”当年，安徽省共招收了120名学生，其中皖南医学院60人，蚌埠医学院60人，报考的学生绝大多数来自农村。
  秦明是与芜湖县卫生局签订的协议书，毕业后要去芜湖的乡镇卫生院工作。除了芜湖县，岳西县、庐江县、黄山区也参与了定向培养。秦明的同学刘越说，填报志愿的时候，皖南医学院的报考指南上只有芜湖县，其他三个地区，很多人都不知道。
  协议书除了规定了学校和学生在校期间的权利和义务，还规定了违约责任，学生毕业以后，如果单方面解除协议，不到乡镇卫生院报到，除了退还在校期间免除的费用和补贴，还要向卫生局支付上述费用50%的违约金，并被记入大学生诚信档案。
  被买断的自由
  秦明本打算跳出协议，支付违约金。“6年后我都二十八九岁了，那时研究生也普及了，乡镇卫生院的医疗水平毕竟有限，我无论是学历还是职业技能都不占优势，而且免费医学生的规培只能是全科方向，将来想转去大医院做专科医生真的很难。”他说
  除了职业发展，定向医院的工资待遇也让秦明觉得不公平，他已经在老家的一家三甲医院找到了工作，每个月的总收入大概7000~8000元，而乡镇卫生院的收入大概只有一半。
  但是，7月7日安徽卫计委下发的《安徽省农村订单定向免费医学生违约处理的若干规定》，却让秦明瞬间乱了分寸。文件在原来协议违约条款的基础上新增了两条：“违约免费医学生名单记入省级人力资源社会保障部门公务员、事业单位人员系统黑名单，省内行政机关、事业单位在其签约年限内不再招聘使用；违约免费医学生名单记入住院医师规范化培训系统黑名单，取消其签约年限内住院医师规范化培训/助理全科医生培训的报考资格；并与执业注册以及专业技术职称报考、晋升、聘用挂钩。”
  按照新规定，省内公立医院根本不能接收违约的免费医学生，秦明约定的体检日期是7月20日，原本体检结束就会和医院签合同。秦明很无奈地说：“文件才下来一天，还没有和医院说，医院应该还不知道这个政策，不敢说，文件这么规定，医院也不会要吧。班上原本有10多个想要跳出协议的，还有一些持观望态度的。我父亲长期卧床，女朋友也在当地找到了一份老师的工作，我的时间真的不多了。”
  秦明的一些同学已经考上了研究生，但根据安徽省的政策，读研也是违约行为。这些学生觉得新文件增加的内容很像“霸王条款”：“没人愿意去贫困偏远的地方，所以就用免费培养逼迫我们下去，政府请考虑一下怎样留住人才，而不是用‘断后路’的方式一味强制我们。”更多的同学希望有人可以听到他们的声音，设身处地地为他们着想：“省里从来没有人给我们开过座谈会，真正问问我们心里是怎么想的，更没有现场答疑。”秦明还告诉记者，他们去卫计委问过，安徽省正在争取把“黑名单”从安徽扩展到全国。
  安徽出现的情况并不是个例，一些江西的同学告诉笔者，他们的协议更“狠”。《江西省关于定向培养乡镇卫生院医学生工作实施办法》中规定，如果定向生违反协议，“退还全额学费，缴入国库；不予报考执业（助理）医师资格；不予办理执业（助理）医师资格注册；5年内不转递毕业生档案；全省县级以上单位5年内不予入编录用”，基本上从政策层面上切断了违约后继续从医的可能性。
  笔者也就安徽卫计委的新条款咨询了相关的律师，律师表示，学生与卫生局签订的合同属于行政合同，双方合同并没有变更，应该按照原合同履行。而且协议书的第二十五条明确规定“本协议约定与法律、法规及‘农村订单定向医学生免费培养’相关政策规定或精神不一致的，按照法律法规及相关政策规定执行”，安徽省卫计委文件中追加的条款与合同无关，虽然学生们想进行行政诉讼，但根本诉无可诉。
  据了解，大多数省份的协议书上清晰地写着50%的违约金、计入诚信档案、不允许考研、聘用制合同制和全科医师规培等条款。但是在报考之前，很多学生根本就没搞清楚这些概念，也没想明白是不是要为农村医疗服务，直到毕业才去思考“诚信档案”、职业发展等问题。一位黑龙江的免费医学生很诚恳地告诉笔者：“医师是比较讲究诚信、讲道德的团体，人无信不立。我知道有一些同学对于政策有些不满意，像待遇低的问题，但这是整个医疗行业的现状。”
  履约者的困惑
  秦明的同学刘越已经做好了去乡镇卫生院的准备，他说：“刚开始是有想违约回到家乡去工作的，前两年有关规培的消息出来，说15年的毕业生都要经过三年规培，违约的想法就淡了，现在看到卫计委出台的处理意见，已经没这想法了。”刘越觉得，班里真心想投身基层卫生服务的人并不多。
  一些决定去基层服务的同学对“编制”也颇有微词，他们说签协议的时候卫生局承诺会给事业编，但是现在却变成了合同内的编制管理，六年过去，编制也就没了。但是笔者在学生们与卫生局签订的协议上，只看到了“在乡镇卫生院核定的编制内聘用，实行合同管理”。
  据了解，河北、陕西、内蒙古等省份也存在类似的问题。事业编制的管理由人社部负责，与学生签订协议的却是卫生局，一些去卫计委询问编制问题的同学说，卫计委的回答都是“落编要看各地方的实际情况”。
  相比之下，宁夏、黑龙江等地的定向政策无论薪资还是编制管理方面都比较人性化，宁夏的入学协议书中甚至没有出现违约条款，而这两个地区免费医学生去基层工作的意向也明显比较强烈。
  “免费”为何不讨好
  国家对于免费生的投入并不算少，以安徽省为例，学费4290元/年，住宿费1000元/年，加上3000元/年的生活费补助，五年下来每个学生的花费是41450万元。按平均每人4万元计算，全国5000名学生就要达到2个亿，这还没有计算教学投入的人力、物力和时间成本。而且按照规定，三年规培期也计入服务时间，所以学生真正在乡镇医院服务的时间只有三年。对于刚刚起步的医学免费生培养来说，太多学生违约并不是个好的信号；而对于农村医疗来说，可能也无法承受学生违约带来的损失。
  国外也有很多全科医生培养制度值得借鉴，以加拿大为例，政府也有定向培养的制度，但同时也配合有经济杠杆：农村医师可以收取更高的诊疗费用，还有各种各样的补助等优惠条件，同样的工作量，农村医师可以比城市医师获得更高的收益。而在培养模式上，农村全科医生也不同于城市医生：课程更倾向于培养动手能力和应变能力。
  “如果政策能扶持我们定向生并按协议落实下来，解决我们生活的后顾之忧和未来发展的前景，我们是很愿意为基层服务的，一定会做个好医生！”河北一位同学说道。
  （根据采访者的要求，秦明、刘越为化名）
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