如何击退HIV病毒

科学家们已经拥有了很好的武器，可以终结HIV病毒的流行，他们现在只需要为这种武器设计出一个比较好的使用方案就可以了。

在肯尼亚维多利亚湖的岸边，渔民们正在沙滩上铺开他们的渔网，晾晒一天的劳动成果。在岸边还扎了一排帐篷，帐篷里的医护人员也在铺网，不过这可不是渔网，这是一种能够帮助科学家们“打捞”出最能够彻底消灭HIV病毒的科研之网。

这些医护人员的帐篷也是人来人往，络绎不绝，因为附近村子里的渔民、渔民的家人，以及农民、学生都听说，到这里可以获得维生素A、避孕套，以及治疗寄生虫感染和疟疾的药物。而且这里还提供一些医学筛查服务，比如HIV检测。这些医护人员的想法是，希望通过为村民提供其他的医疗服务，让他们同意接受性传播疾病的检测，甚至在有必要的时候同意接受医学治疗。

维多利亚湖位于肯尼亚的Nyanza省，这也是肯尼亚国内HIV病毒感染率最高的地区，所以科研人员们设计了这个实验，想要了解为什么这个地区的HIV病毒感染率会这么高，而这个渔村就是这次研究的重点区域。使用快速就地HIV病毒检测搭配有效治疗的方式来阻断HIV病毒传播的工作策略往往都会以失败而告终，因为无法在传染区域内设置足够多的医疗点，覆盖足够多的人群。目前在肯尼亚开展的这项名为东非社区医疗可持续研究（Sustainable East Africa Research in Community Health， SEARCH）的项目已经在肯尼亚和乌干达招募了33.5万多人，他们也在思考，哪种策略才是阻断HIV病毒传播的最佳策略。在过去，很多人都认为，只有出现了一种全新的生物医学手段，比如某种能够彻底治愈艾滋病的药物或者疫苗，我们才有可能阻断HIV病毒和艾滋病的继续传播。不过后来大家逐渐意识到，只要采用了合适的策略，使用现有的技术手段同样可以达到目的。

在近十年来开展的一系列科学研究工作当中，对一系列干预手段的效果进行了实验，比如男性包皮环切术（male circumcision）、或者预防性用药等，这些措施都取得了令人意想不到的好结果，所以又获得了更多的资助，得以继续进行后续的、更大范围内的研究。不过当实验人群进一步扩大之后，这些举措却没能继续取得成功，有一些原因是资金支持没能跟上，但是还有一些则是因为最初的临床试验与真实世界里的实际情况有差距而造成的。所以才出现了SEARCH这一类的研究，就是要了解存在哪些差距。SEARCH这一类研究都属于实证科学（implementation science）的范畴。所谓实证科学是一种新兴的跨学科科学，该学科试图了解人类行为和经济活动等因素为什么会让原本有效的措施失效，进而解决这些问题。

一些比较大的基金项目已经开始对实证科学研究产生了兴趣。比如美国总统缓解艾滋病紧急基金（The US President’s Emergency Fund for AIDS Relief， PEPFAR）就在2012年专门拨出了6000万美元，启动了一个实证科学研究项目。该项目的目标之一就是了解将HIV感染预防和治疗手段与当地其他一些卫生、社会因素（比如计划生育、结核病防治等因素）结合到一起，是否有助于控制HIV病毒的进一步传播。

美国华盛顿特区的未来集团（Futures Group in Washington DC）是专门与政府合作，开展这类援助项目的一家机构，据该集团的流行病学专家Farley Cleghorn介绍，他在大学里的很多同事都非常善于做科研，找项目，但他们却完全不知道该如何把拉来的科研经费投入到实际应用当中。实证科学的难点也就在于，如何解决在将实验室里理想环境下做出的科研成果推广到实际应用的过程中，碰到的一系列问题。”

雄心勃勃的计划

SEARCH项目拥有一个雄心勃勃的计划，就是要阻断全球的HIV传播。2014年，联合国HIV/AIDS联合项目（Joint United Nations Programme on HIV/AIDS， UNAIDS）提出了“90-90-90目标”，即为90%的HIV病毒感染者提供诊断，为90%的HIV病毒感染者提供抗病毒治疗，让90%的HIV病毒感染者达到体内病毒复制被抑制（即在他们体内检测不到病毒）。如果到2020年时能够达成上述目标，那么就有可能在2030年时在全球阻断HIV病毒的传播，即每年的HIV病毒新发感染人数不超过20万。

不过这个目标说起来容易，做起来可就难了。艾滋病预防呼吁组织AVAC的负责人Mitchell Warren表示，如果他们说这个目标太大了，可能会有人认为他们太保守。在世界上的某些地区，比如南非，HIV病毒感染者中只有不到一半的人接受过病毒检测。在很多地方，只有不到40%的HIV病毒感染者能够接受抗病毒治疗，而达到病毒复制完全被抑制的比例就更低了，在美国也才只有30%的人能够达到这个水平。就全世界来看，仅仅2015年一年就有大约1500万人需要接受抗逆转录病毒治疗。

现在的问题是，HIV病毒感染者在治疗的过程中会不断退出。大部分HIV病毒感染者都没有接受过病毒检测。在接受了病毒检测的那部分人当中，也有很多人根本都没有接受抗病毒治疗，即便有一部分人接受了治疗，也会因为各种各样的原因最终中断治疗。而实证科学就是要填补上述的各种“漏洞”，找出一条最佳的治疗路径，让HIV病毒感染者能够方便、更主动地接受抗病毒治疗。

这个问题在撒哈拉以南非洲地区显得尤为突出，因为全世界新发HIV病毒感染者和现有HIV病毒感染者有70%全都集中在这个地区。8年前，无国界医生组织（Médecins sans Frontières， MSF）的医生们发现，在南非开普敦市的Khayelitsha镇上，随着接受了抗逆转录病毒HIV病毒感染者的人数不断的增加，到HIV诊所里看病的患者们却越来越难以得到治疗药品了。他们为了获得药品，不得不频繁地到医院去接受各种检测，比如检测病毒滴度和T细胞数量（这都是了解HIV病毒感染情况的指标）。但是每一次就诊都需要等候好几个小时，而且病人们还往往会因为药品短缺的问题而空手而归。所以，大约有四分之一的患者在开始抗病毒治疗一年之后，都会中断治疗。

无国界医生组织决定改变策略，他们每隔2个月，在HIV诊所里定期举办患者教育俱乐部活动，由经过培训的患教专员负责，很多患教专员自己也都是艾滋病患者。他们一般会选择诊所比较清闲的时间来聚会，患教专员们会提前准备好药品，在聚会时会带领大家一同讨论坚持治疗的重要性。每年还会有护士过来抽一次血，检测患者体内的病毒滴度和T细胞数量。

这种方式取得了极大的成功，患者们通过这种方式都获得了比较好的医疗服务，与传统的在诊所接受治疗的患者相比，在这种新方案下，治疗脱落率（死亡或主动放弃治疗）降低了57%。这种俱乐部模式已经成为了保留患者的标准模式，而且还发展出了新的方式，比如下班后的家庭聚会等方式。

SEARCH研究的设计基础就是为HIV感染者提供他们需要的医疗服务。这是在一个更高的层面看问题，不仅仅关注如何为患者提供近在咫尺的医疗服务，让他们能够更方便地获得，同时也关注将HIV医疗活动整合到整个医疗保健体系之中，是否能够让整个医疗服务链更加完善。

第一步就是诊断。在肯尼亚，只有大约40%的HIV感染者知道自己的身体状况。而且还存在一个问题，就是当地的人们会有意避开各种HIV检测活动。另外一个问题就是，那些最容易感染的高危人群，比如四处迁徙的人群，是各种HIV检测活动最难以接触到的那部分人。因此，SEARCH项目正在尝试用其他的方法来吸引大家，比如在Nyanza省开展的社区医疗服务等活动。针对另外一部分用社区医疗模式覆盖不到的人群，则采用挨家挨户的方法，为他们提供上门HIV检测服务。

根据美国加州大学旧金山分校（University of California， San Francisco， UCSF）的Gabriel Chamie在今年2月召开的一次学术会议上的汇报，SEARCH项目采用这种工作方式极大的提高了肯尼亚的HIV感染者的诊断率，至少接受过一次HIV检测的感染者比例从最初的57%提高到了80%。

在南非，接受过培训的社区工作人员正在分发抗HIV病毒药品。

随着SEARCH项目的逐步开展，接下来就会对如何才能让这些确诊的感染者尽快开始治疗，并且一直坚持治疗的各种方案进行评估。这些感染者都会很快开始治疗，有一些甚至会在确诊的当天就开始使用抗逆转录病毒药物。该项目起到了一个伤员检测分类系统的作用，能够加快诊所内对自己身体状况自我感觉还非常好的HIV病毒感染者的流转率，同时减少访视的次数。SEARCH项目还会对预约提醒流程进行检测，他们正在建立热线电话制度，帮助患者坚持治疗下去。在SEARCH项目里，每一个感染者在接受抗病毒治疗前，治疗半年之后，以及此后的每一年都会接受病毒滴度检测，以判断治疗是否有效。

SEARCH项目的负责人之一，UCSF的Diane Havlir表示，他们正在干的工作极大地简化了HIV患者的医疗服务活动。

科研人员们也在用实证科学来了解为什么包皮环切术和预防性用药等被证明有效的方案没有得到大范围的接受和推广。

比如，在2005年左右开展的实验已经证明，男性自愿接受包皮环切术之后能够将他们从女性性伴侣那获得HIV病毒的机会降低60%。世界卫生组织（World Health Organization）也于2007年颁布建议，将男性包皮环切术列为预防艾滋病的一大措施，UNAIDS项目和比尔及梅林达・盖茨基金会（Bill & Melinda Gates Foundation）也计划到2016年时，为非洲的80%适宜男性开展包皮环切术，防止高达340万人感染上HIV病毒，详见Nature 503， 182?185； 2013。PEPFAR和其他一些项目也提供了一些资金，从2007年就开始开展包皮环切术，到目前为止已经做了将近900万例（人）。

但是这些大规模的项目到目前为止也就完成了计划的28%左右。问题之一就是包皮环切术是一种手术，需要多个科室，多种资源的合作。如果单独开展一个包皮环切项目，势必会分散现有项目的资源，而这些项目本来就资源不足。所以Cleghorn表示，这里面有一整套资源和运作的问题，所以才没能达成实验目标。

真实世界里的各种因素也让接触前预防用药（pre-exposure prophylaxis， PReP）变得更加复杂。所谓接触前预防用药指的是规律性使用，或者在性交期间使用抗病毒药物，以防止被HIV病毒感染。在英国开展的PROUD研究（该研究成果已经在今年的2月公布）显示，这种方法能够将男男同性恋之间的HIV病毒性传播风险降低86%，在非洲开展的PReP研究也证明，这种方法能够将男女异性之间的HIV病毒性传播风险降低73%。

可是尽管实验结果这么明确，接触前预防用药的方案还是没能得到广泛的采用。原因之一就是有一些HIV病毒感染高危人群都拒绝承认自己属于高危人群，或者是因为他们没有机会获得预防性抗病毒药物，所以很难采取药物预防措施。在发展中国家，本来就很难给HIV病毒感染者分发抗病毒药物，所以更加难以采取预防性用药手段来阻断HIV病毒的传播。比如无国界医生组织在今年的6月就报道称，去年在南非，每3家医疗机构里就有1家缺少抗HIV病毒药品或抗结核药品。所以就更不可能给HIV病毒阴性的人群使用抗逆转录病毒药物了。Cleghorn表示，他们不能无视这一现状。

此外还有另外一个原因，对于最需要保护的人群――未婚的女性，预防性用药的保护效果也不太好。在HIV病毒肆虐的大部分不发达国家里，80%的新感染者都是青少年女性。但是在这些地区开展的多项实验（既有使用含抗病毒药物的阴道用凝胶，也有口服的抗病毒药物）都发现，预防性用药还是不能给这些年轻女性提供足够的保护。

最主要的问题就是这些女性并没有使用抗病毒药物。比如在南非、津巴布韦和乌干达开展的一项涉及5000人的临床研究发现，经过血液检测证实，只有25~30%的受试者使用了抗病毒药物，但是调查问卷显示的结果却是有88%的受试者声称，自己使用了抗病毒药物。有些受试者表示，她们是因为担心用药之后会被放逐，或者被人认为是HIV病毒感染者，所以才不敢用药。

更多的社会因素让青少年女性与同龄的男性相比，更容易被HIV病毒感染。很多年轻女性会与比他们年长的男性交往，但是这些年长的男性被HIV病毒感染的比例就要比青少年男性高很多。还有一些会从事性交易，有一些还会遭受性虐待。

实际解决方案

实证科学就是要为上述这些年轻女孩找到解决方案，阻断她们被HIV病毒感染的渠道。美国纽约人口委员会（Population Council in New York City）的社会科学家Nicole Haberland曾经在今年的3月发表过一篇荟萃分析文章，她分析了多项专门为降低年轻女性怀孕率、HIV病毒和性传播疾病感染率的研究项目，结果发现，只要在研究中纳入了专门针对性别或权利的教育内容，比如教育女孩该如何就是否使用避孕套进行交涉，或者性别的不平等会如何影响她们的生活等内容，就能够明显的降低被感染的风险。在10项包含了上述教育内容的研究当中，有8项研究都取得了很好的结果，相比之下，在12项没有包含上述教育内容的研究当中，只有2项研究都取得了很好的结果。

根据这些研究成果，PEPFAR基金会于2014年12月宣布与比尔及梅林达・盖茨基金会及耐克基金会（Nike Foundation）合作，在2年内共投资2.1亿美元，启动了DREAMS项目，专门针对年轻女性提供一整套HIV病毒预防干预措施，包括HIV病毒检测、咨询、强奸后护理等措施，以及对年轻女孩及其家人的援助措施，比如为在校女生提供现金支付等帮助。

但是我们还很难明确的证明，这些举措与降低年轻女性HIV病毒感染率之间存在确切的因果关系。两项在南非开展的，专门旨在验证在校达到某种成绩之后给予现金奖励（cash transfers）是否能够降低HIV病毒感染率的研究将在马上于7月19~22日在加拿大温哥华召开的国际艾滋病学会（International AIDS Society）大会上公布研究成果。

其中一项研究的负责人，流行病学专家Audrey Pettifor表示，虽然这些措施在马拉威（Malawi）等极度贫困国家是有效的，但是不一定代表在其他国家和地区也会发挥同样的效果。在Pettifor的研究中，只要受试女孩每天都上学，她们及其家人每月会获得24美元的等价奖励，但是Pettifor等人估计，这些更加贫穷的非洲国家的实验结果可能会与南非的结果有所差别。与贫穷程度一起的因素还有失业率和HIV的流行率，这都是女孩渴望奢侈品的动力，比如在Pettifor的研究中，就表现为对定制服装、意大利名鞋、黑莓智能电话的渴望，就好像需要生活必需品一样。“如果我们想制止她们从事性交易，这几乎是不可能的。”Pettifor介绍道。这根本不会起作用。

在艾滋病领域，实证科学还是一个新人，我们也不知道实证科学是否能够帮助科研人员达成90-90-90的目标，Pettifor认为，证据基础还不够，还都与各种项目或研究混杂在一起。

科研人员们希望，实证科学能够尽快地成熟起来，成为更加有力的科研工具。以SEARCH研究为例，该研究就在评价流水线式的HIV医护模式是否会给整个社区带来健康及经济方面的获益，比如提升渔民或农民的收益，或者提高儿童的受教育比例等。

维多利亚湖岸边渔民们的捕鱼量似乎与我们彻底消除HIV病毒的目标离得太远，但是实证科学家可不这么看，他们认为这两者是一个整体。Havlir等人认为，这是非常有抱负的目标。但是如果想要达成这个目标，科学家们还得首先解决现实世界里的各种复杂问题。

（转化医学网360zhyx.com）