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腾讯登录ACMG建议旨在促进医患就基因检测进行进一步的探讨
| 导读 | 美国大学医学遗传学和基因组学协会上周五发表了五条建议，这些建议是关于什么情况下不建议进行基因筛查的，该协会希望这五条建议能成为医生和患者间讨论基因检测的跳板。 |
这些建议-ACMG强调其并不是官方指南建议的一部分-仅仅是美国内可以学委员会明智选择行动做出的建议，旨在促进基因检测的讨论。一般来说，Choosing Wisely建议是旨在鼓励卫生保健提供者和患者展开对话，避免不必要，且具有浪费性的医疗干预措施。
ABIM邀请了ACMG参与了活动，该活动有超过100个当地或者全国性阻止，医疗团体，消费者团地参加，“而这个活动主要是针对程序，测试和医疗处方的过度使用，”Choosing Wisely建议的共同作者，ACMG的临床遗传学的副主任Maren Scheuner这样说。很多ACMG委员和董事也都提出了建议，总共18项建议经过考虑后，合并成了5条，这五条都同意改善医疗服务质量和降低患者花费。对于ACMG的专家，想出这么多针对基因检测的过度使用的建议是具有挑战性的，Scheuner说，“因为在遗传服务中还存在许多未能充分利用的地方。”
在建议中，ACMG的建议具有两个基本点。首先，提供者和患者应该避免针对已有结果的重复基因测试，除非有充分的理由对第一次结果的有效性表示怀疑。学院还建议，在没有获得患者知情同意的情况下，不要进行外显子或者全基因组测序，并且建议对患者进行教育，这样他们可能会学习到一些他们没有预料到的情况的知识。
当患者改变服务提供者或者结果并没有跟随患者一起的时候，重复进行基因检测是一个普遍的问题，总统的国家社会遗传顾问Joy Larsen Haidle说道。另一种情况是，患者很难接受，他们具有某个特殊的标记物。但是如果检测是由已经认证的实验室按照标准流程进行的，那么结果出错的几率非常低。“重复测试并不会有好处，”Haidle告诉大家。
当新的学科知识出现的时候，有时可能会对同一个基因再次进行检测。例如，在BRCA突变情况下的检测，早期检测主要是测序BRCA1和BRCA2基因，但是并没有检测某些大重组，而这些，研究人员之后发现其与乳腺癌和卵巢癌风险增加是具有相关性的。指南现在建议，所有进行BRCA评估的女性都应该检测大重组的情况。
所以，可以想象，如果一个女人一直在测试BRCA突变，并且也包括大重组，那么她将获得更广泛的分析。“你可以再一次看某个基因，但是是以另一种不同的方式，”Haidle说。“你并不是在完全重复相同的检测。”
ACMG的针对外显子和全基因组检测的Choosing Wisely建议反映了其当前的政策，合格的医护人员应该在获得患者的书面同意之后再进行外显子或者基因组测序，并且向其解释测试相关的不确定性以及可能存在的隐私问题，并讨论其结果可能对家庭成员的潜在的影响。
这不仅仅是供应商的责任，也是公众的责任，所以他们需要充分的了解，并需要进行谈话，他们可以讨论，他们想要知道什么，想要不知道什么。
什么时候不要进行检测
协会还对三种类型检测提出了具体的建议，分别是APOE，MTHFR和HFE。根据ACMG的说法，APOE基因检测不应该作为预测阿尔茨海默病的检测；MTHFR检测不应该用于评估遗传性血栓形成倾向；而HFE检测不应该用于没有铁过量的患者，或者没有HFE相关的血色素沉着症家族史的患者。
APOE可能是最容易被误解的一个检测，包括你能从其获得怎样有用的信息，其与阿尔茨海默病具有一定的相关性，但是并不能诊断，因此在普通人中对其存在一定的误解。
即使是已知的与晚发性阿尔茨海默病相关最重要的基因标记APOE4，该基因可能会有1个或者2个突变，其仍然并不能表明一定会患病。家族史是一个关键的因素，研究人员额外获得的线粒体相关基因不足以支持得出结论，这表明，阿尔茨海默病和认知障碍是一个更加复杂的生物机制造成的。
MTHFR基因中的突变是与半胱氨酸水平增加有关的，这可能会增加一个人形成血栓的风险。但研究表明，血栓也可能由其他因素导致形成风险增加，因此具有MTHFR突变的人可能并不会形成凝结。“很长一段时间里，MTHFR是一个重要的基因，”Haidle说。“但是随着时间的推移，我们获得了更多的数据，我们已经了解该基因相关的风险并不是像最初认为的那样。”
ACMG的Scheuner，其同时也是洛杉矶退伍军人事务系统的医学遗传学主任，其最近有一名患者咨询，患者的弟弟被车撞了后死亡，只有41岁。他曾经具有一个深静脉血栓形成，并且具有MTHFR突变基因。
“所哟这些可能会影响的因素都会决定你是否会产生凝结，”Scheuner说。“这主要取决你多么想要了解临床评估的意义，这样的话有些人就能够进行风险管理。”
遗传性血色素沉着病史一种常染色体隐形疾病，其会导致铁过载，这可能会引起肝脏疾病和其他并发症。这种疾病通常是由HFE基因的C282Y或者H63D突变造成的。根据美国疾病控制和预防中心的说法，一些专家主张在人群中进行HFE基因突变的筛查，但是最近的研究表明，具有这种突变的人群中，只有一小部分的人最终出现了临床症状。
“在有任何早期症状之前进行基因检测并不是最好的方法，”Scheuner说。如果患者具有如性欲减退，关节炎，腹痛，糖尿病，棕色皮肤和心肌病等症状，医生会担心患者铁过载。但是血色素沉着症可能是解释患者为什么会有这些非特异性症状的十几种解释之一。所以，“最重要的是寻找铁过载，并且如果有相关的证据，之后我希望牺牲能够进行基因检测确定铁过载是否是由于基因造成的，”Scheuner说道。
争取平衡
ACMG的 Choosing Wisely 建议出台的时候，正是该领域专家真论先飞这如何获得基因检测的自由的时候，尤其是当他们不能提供太多关于疾病的信息，这可能最终会造成不必要的担心。然而，一部分消费者们越来越希望在没有医生的情况下获得基因检测的机会。
在一封邮件中，Stephen Cobb表示，他的妻子患有血色素沉着症，他被ACMG的建议给震惊了，该建议反对给没有铁载过量或者该疾病家族史的患者进行HFE测试。他指出，很多人并不知道他们的父母是否有HFE相关的遗传性血色素沉着症，因为这种疾病很难被诊断。
“我没有HFE相关的遗传性色素沉着症的家族史，但是我可以肯定，当我看到我妻子铁载过量的时候，这毁了她的生活，”Cobb说。“就我个人而言，我将坚持将HFE推荐给对它好奇的人，并主动要求所有接近更年期的妇女进行检测。值得庆幸的是，再不看医生的前提下，只用花费99美元就能得到相关结果。”
直到2013年之前，消费者都可以从23andMe公司花费99美元获得他们是否携带HFE突变以及里欧阿姐他们的在其他宿主条件下基因遗传倾向，但是该公司由于监管方面的原因，不得不停止销售健康相关的检测报告。最近在刚刚获得关于布鲁姆综合症检测的FDA批准后，该公司准备启动更加广泛的类似的客户能够直接获取的报告。与此同时，家谱网站Ancestry.com 也正在一步步靠近医疗领域。
自2008年以来，ACMG的立场就是，遗传学专家应该参与相关的检测并做解释，消费者应该知道相关检测的局限性。ACMG计划明年更新其关于DTC基因检测的申明。“另一种选择是什么？我们是否应该无视患者的临床症状进行检测？”Scheuner提出。“如果可以，那么在没有任何临床适应症或者家族史的情况下可以进行的检测是什么？如果我们不考虑这些意想不到的后果，我们很有可能会十分短视，并对自己造成伤害。”
DTC基因检测的支持者指出，研究表明，这些信息不回造成太大的压力，但是这些研究主要涉及那些高素质，且资源参与或者购买检测的人群。批评人士坚持认为，我们还没有一个完整的广泛的基因筛查潜在后果的应急方案，并且他们警告说，在不知道检测工具的情况下，这些信息就是一种浪费。
倡导组织Genetic Alliance在Choosing Wisely建议上并没有表明自己的观点。“当建议放在公众中讨论总是好的，但是病人的观点也是产生这些建议的重要部分，”Genetic Alliance的战略发展副总裁Natasha Bonhomme这样说道。
她说，Cobb的担忧是家族史并不是显而易见或者已知的。“我们正在努力做一个教育活动，即告诉人们讨论你家族的情况从而获得实际的诊断是十分必要的，”Bonhomme说。“我理解文章中为何要依赖家族情况，这个推荐时从医疗保健的角度来看，但实际的病人，会在跟多方面感受到它的限制。”
Scheuner希望，进一步讨论Choosing Wisely 建议关于消费者获得基因检测以及他们的局限性，是十分有必要的。她的团队不久将发表一份针对消费者文章，该文章具体揭示了五个关键点。其将作为Choosing Wisely 建议的一部分配发，“我们受制于每个建议的长度，所以很多时候解释的可能不是十分清楚，”Scheuner解释道。
最终，Bonhomme预计，这些建议将会影响ACMG，其主要希望通过这个建议引起病人和卫生保健这未来几个月的讨论。（转化医学网360zhyx.com）
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