医学教育：读《美国住院医师培养规划》的启示

2013年新版《美国ACGME神经外科住院医师培养规划》解读

  住院医师规范化培训是医学院毕业后医学教育的重要组成部分，对提高基本医疗服务水平意义重大，在发达国家已经过近百年发展与规范，也在我国逐渐成为共识。2014年1月，由卫计委等多部门联合主持印发了《住院医师规范化培训制度的指导意见》及相应的文件解读，对住院医师规范化培训的模式、内容、工作基础、方案框架、进度安排、财政保障等做出了基本的制度性安排，成为指导全国住院医师培训的纲领，并要求按照内科、外科、全科、儿科、精神科等不同专业方向进行。对于神经外科医师的培养方案，目前尚在讨论中。他山之石，可以攻玉，我们在这里简要解读美国住院医师培养认证管理委员会(AccreditationCouncil for Graduate Medical Education, ACGME)于 2013年7月发布的最新版《美国神经外科住院医师培养规划》，供读者取其精华，结合国情，建立更符合我国医疗卫生特点与要求的中国神经外科住院医师培养规范。
  ACGME是美国住院医师培训的管理与认证机构，负责全美所有住院医师培训项目的资质许可、评估管理，其设置的各专业住院医师培养规划由各专业领域资深教育机构负责设计，是所有住院医师培训项目必须遵照的纲领性文件。美国最早的神经外科专业住院医师培训项目创立于20世纪30年代，至20世纪80年代普遍建立起统一的7年制住院医师培训，至今共有102个专门的神经外科住院医师培训项目，每年为美国输送150余位毕业生。经过半个多世纪的改革与变迁1，美国的神经外科住院医师培养规划日臻成熟稳定，具有如下特点：

  （1）目标明确，统筹管理：
  该规划明确了住院医师培训是医学生向独立执业医师转变的重要过程，是毕业后医学教育的必要部分。为了实现这一目标，该计划围绕两个核心主题进行，即“实践”和“督导”。 参与患者的医疗实践并建立互动是住院医师学习的最主要过程，只有对患者的医疗承担相应责任，才能达到磨练知识、提高技能、端正工作态度的目的；而上级医师或临床教员需要对住院医师的诊疗活动给予督导，同时整体把握医患互动的方向和脉络。明确的目标给住院医师培养带来了较强的可行性与可操作性，上级医师作为督导教员，可根据患者情况、病情严重性、住院医师的年资和教育要求等，安排住院医师承担并完成一定的医疗工作，并通过现场直接督导、间接指导与支持、回顾分析和反馈等方式对住院医师的医疗行为给予指导。通过这种实践与督导结合的方式，确保在医疗安全的前提下，住院医师能够在培训中逐步具备一定的独立行医能力，以实现住院医师培训目标。
  （2）基础扎实，全面发展：
  项目规划要求神经外科住院医师至少完成84个月的系统培训，其中第一年是基础技能培训，要求参与普通外科及内科急诊、多器官系统创伤以及神经疾患的诊疗，获得危重症管理经验，学习外科基本操作技能，理解手术麻醉及麻醉风险和并发症处理，学习围手术期患者管理的一般经验等。其后需要至少54个月的临床神经外科教育，其中在最初18个月需要完成神经内科、神经病理、神经重症、神经影像等相关科室轮转，其后作为神外住院医师参与脑血管病、颅底和幕上肿瘤、创伤与出血疾病、脊柱神经外科、功能神经外科、小儿神经外科、外周神经、放射治疗等不同领域学习，打下全面的解剖和神经外科基础。之后是1-2年自由度较大的科研训练或亚专科培训，其间可申请与合作单位交换，或者延长科研训练时间以获得成果及相应学位，毕业前最后一年完成作为总住院医师的专门训练。七年的培训项目内容全面，打造出的神经外科医师基础知识扎实、专业技能过硬、科研思路开阔、熟悉交叉学科，有很强的发展潜力。
  （3）多中心合作，取长补短：
  由于神经外科领域广泛，不同机构发展有所侧重。为了让住院医师接受规范全面的基础神经外科培训，ACGME对于机构之间的合作培训进行了规范并予以保障。该规划明确区分了主办机构和参与机构在住院医师合作培训中各自的职能与责任，双方必须签署正式的培训项目协议书，其中需要明确参与机构的资质、教育负责人及其职责、轮转培训的时间和内容、亚专科的年手术量等。各培训项目的负责单位可以在此框架下，结合实际选择合作的培训机构。例如，为达到ACGME规定的小儿神经外科培训要求，哈佛大学麻省总医院的培训项目中，将小儿神外亚专科培训通过签署合作协议的方式委托波士顿儿童医院神经外科进行。国内除部分综合性医院外，各单位神经外科的发展已有突出亚专科的趋势，如能借鉴美国的发展经验，在完整的培训目标下通过合作培养、共同发展的模式，一定能起到事半功倍的效果。
  （4）分级培训，层次感强：
  美国医学教育的核心理念，即临床职责“明确分级并逐步进阶”。随着临床经验的积累，住院医师逐渐展现出更强的患者管理能力，可以承担日益关键的职责，在处理临床工作中扮演更具独立性和责任感的角色，向独立行医过渡。不同年资住院医师培训有侧重，层次分明，对于临床实践和知识水平有不同的要求。规定明确指出，对于高年资住院医师，可以减少病房安排牵制，保证手术训练时间，促进其全面系统地掌握手术技能，并养成精益求精、注重细节的手术习惯。最后一年担任总住院医师，除需具备各种类型成人开颅、脊柱与外周神经手术，小儿神外手术能力以外，更重要是获得全面的病房管理与医疗照护能力。需要具备同时救治多个危重病人的能力，以划分优先顺序，组织力量提供有效诊疗计划。总住院医师，除为患者提供准确有效，并富有同情和关怀的医疗服务，亦承担不可忽视的公众教育、教学管理、学术组织等责任，沟通良好，凝聚力强，能够展现神经外科医师良好的行业形象和专业水准。

  （5）考评严格，监管完善：
  ACGME规划用专门的章节明确了住院医师评价的内容与方式，以保证培训项目的质量。评价分为阶段性和总结性两种类别，阶段性评价即在每段轮转完成后给出，需采纳多方意见（如教员、同行、患者等），对住院医师在患者照护，操作技能，医学知识，人际沟通，职业精神，系统医疗，自学与进步能力等方面进行评价，细致记录其进步过程并归入档案。含有反馈意见的评估内容需要每半年向住院医师提供一次，项目主任每半年也需与住院医师一起回顾其在ACGME系统登记的工作量，保证平衡全面发展。总结性评价需要由项目主任在七年培训结束时给出，必须用业内通行指标作为标准，确保住院医师完成培训时具备在专业领域内独立从事核心医疗工作的能力。有趣的是，规划中还要求培训项目必须对临床教员的教学能力、教学热情、职业精神等进行评价，方式包括由住院医师匿名做出的书面评价。而培训项目每年也需要对自身进行一次系统性评估，指标包括住院医师的职业发展，在职业资质考试中的平均水平，教员队伍的发展和质量等。完善的考评有助于教育目标的落实，但是也需要相应的人力资源和开放听取意见的心态，以及良好的氛围和制度保障。
  （6）注重培养职业精神与沟通能力：
  该规划指出住院医师阶段是一名外科医师成长的黄金时期，他接受各种挑战，得到包括专业知识、临床技能、身体素质、沟通能力、情绪智商等全方面的提高。ACGME明确将“人际交往与沟通能力”、“职业精神”等方面的要求列入关键能力水平中，与临床操作技能、医学知识水平等并列，指出良好的人际交往与沟通能力，是交换信息、协同合作的必备素养。住院医师在实践中不仅应当与其他医生和专业人士有效沟通，还需要学习与各种社会经济、文化背景的患者、家属以及公众进行有效的沟通，以鼓励患者参与医疗决策。在职业精神方面，应做到及时响应患者的需求，应优先于自我利益、科研安排等，能够以诚恳，慎重，耐心，有同情心的方式与患者讨论重大决策或生死的问题等。
  （7）充分保障住院医师权益：
  神经外科住院医师培养对青年医师身体、心理都是极大挑战，ACGME针对目前美国神经外科医师普遍过度劳累的状况，将合理休息纳入到职业精神的层面，提出一位医师在当班时表现出精力充沛、休息充足、能够持续为患者提供临床服务的状态，是必须的职业要求和责任。为了保障住院医师休息，提高医疗安全，ACGME非常细致地给出了平均每周80小时工作时间，最长连续工作时间不超过24小时，值夜班最高频率不超过3天一次等细则。以上制度均有相应的监督和上报体系，规定除危重症或极端不稳定患者需要连续照护、有极端重要学术价值或响应人道主义关怀需求以外，均不得违背工作时间规定。这些贯穿于ACGME倡导的专业精神与职业文化中，即不断推进患者安全和明确个人责任，并制定相应的预防和管理措施，值得国内借鉴学习。
  （8）国家政策，制度保障：
  规划规定，住院医师培养的主办机构必须有切实的工作方案，以落实该教育项目所需的学术支持和经费保障。规定指出，必须设置唯一且有执行力的项目主任，具备较高的专业资质和影响力，对项目运行拥有权威性并承担主要责任。同时，培训单位需要为其安排充足并受到保障的工作时间，专门用于行使对住院医师教育和管理的责任，不受临床或其他任务挤占。该规划也明确规定了项目主任需要承担的日常监督、人事任命、评估教员等职权，以及定期向ACGME提交报表及回应监察等责任。除此之外，还详细指出了培训机构需要配备的教员数量及资质、项目支持人员、设施和培训水平等要求。在我国主要的教学医院，神经外科也已设有专门的住院医师教学主管，但多无正事聘任制度，对其任内需履行的职责缺乏完善的规定，亦缺少相应的工作时间和教育经费保障，教育投入相比美国尚有差距。
  究其本质，原因在于我国的医疗体制内对于职称评定指标的设置存在缺陷。目前以科研指标为主导的评价体制下，临床医师既要兼顾临床工作，又要发展科研方向。“医”、“研”合力下，“医教研”的第三股力量—教学，就不得不化为有心无力的叹息。因此我们不妨思考：在未来，是否有可能通过建立新的更为完善的职称评定体系，给不同类型的医务工作者（临床型、学术型）以不同的发展轨道和认可？

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