一位社区全科医生的来信

  不管是分级诊疗，还是慢病管理，我们都听了很多外部对全科医生的评价。今天我们放下已有的认知，让一位真实的全科医生讲讲他的经历和感悟。
  我是一名普通的社区全科医生，在北京一家社区卫生服务中心工作。我们社区的全科诊疗主要包括以下几个诊室：西医全科、中医全科、口腔、妇科、儿科、耳鼻喉科、眼科，皮肤科，以及专家门诊。专家门诊主要由对口支援的三甲医院的几位专家轮值，每周固定时间出诊，其所长专业包括了大部分常见多发病和慢性病。
  社区全科医生除了日常诊疗以外，还负责预防、保健、健康咨询教育和其他公共卫生服务。我是在西医全科岗位，日常工作大部分等同于基层内科医生。以诊治内科常见病，多发病，管理慢病为主，也兼顾少数外科，妇科，儿科，五官科，皮肤科简单常见病的诊疗。在这些年的全科医生工作中有压力，有收获，当然还有很多迷茫和无助。
  患者不信任全科医生，原因很复杂
  患者不信任社区医生，这一点我们一线的医生体会很深刻。举个例子，有患者咳嗽，如果去综合医院专科，往往少不了查血象、拍片等一系列全套检查，而在社区医院，他们往往希望直接拿药甚至药到病除。如果不能满足或者达不到预期效果，患者的印象和评价就会打折扣。而在大医院，即使做了检查也经过几天打针输液的治疗（有些是带药回来注射），病情并未好转，患者也能理解是病程使然，很少质疑医生的水平。
  当然患者不信任社区医生一方面源于认知偏见，另一方面，社区医生的全科诊疗能力的确需要提升。记得当时刚开始工作时满怀理想，过了不到两个月，就发现面对很多情况束手无策。尤其西医诊疗，对疾病的论述大多是专科思维方式，书本和实习中少有全科思维模式。而面对社区患者需求，必须考虑其全身状况和身心双重感受，甚至其生活状况，家庭关系，经济承受能力等等，所谓以人为本，否则很难达到理论要求的理想状态。
  社区本身诊疗条件的限制，有时也会让我们感觉无助。对于一些疾病既不能做全面检查，也不敢对症下药，自己没底，患者失望，心里既失落又焦虑。很多刚入职的年轻社区医生，都会经历同样的困惑，应该看的病看不了，看不了的病也不能明确指出转诊方向，挫败感很强。
  虽然情况不是很乐观，但是我们还是有机会获得继续教育。比如我们有对口医院专家门诊支援，只要人员能保障正常完成工作，大家都可以机动地调整时间去找专家求教或跟诊。出诊的几位专家，无论老中青，大多愿意带教，他们本身在教学医院，习惯了带教方式。尤其几位内科专家，本身经验丰富，善于沟通又喜欢教学，只要自己能抓住机会，对专业能力的提高很有帮助。但专家毕竟是专科，有些有全科思维，有些没有，所以学习的取舍还是要靠自己把握。
  通过不断的继续学习，包括单位组织和自学各种方式，几年的积累，慢慢到了目前基本胜任工作的状态，同时，因为患者大多是周边居民，也慢慢适应了我们，也算相互磨合吧。本人比较庆幸的是，因为奥运会的原因入选120院前急救的临时任务，在120的培训中，一再强调与患者沟通的重要性和一些技巧，对于弥补专业的不足起了很大作用。
  双向转诊理想很丰满，现实比较骨感
  双向转诊之上转，很多患者期望社区和大医院有良好的渠道和沟通，能及时转诊到自己理想的科室或专家处就诊。但实际问题是，第一是资源配置和期望差距很大；第二是医患双方对转诊的认识不同意：有些没必要转诊的患者会要求转，有必要转的患者反而可能拒绝。这其中有各种原因，医学专业素质是一方面，其他非专业的因素也不少，甚至很多是职业之外的无奈。例如：社区常见空巢老人，有些电话能招来子女，有些招不来，有些子女在国外，有些甚至就是孤独一人。作为社区医生，遇见这种情况最棘手。因为能力和权限都有限。
  双向转诊之下转，主要有是慢性病管理和带药回社区注射两方面。慢病管理是个美好的名词，实际社区门诊大部分时间只是为患者开常用药，很多患者久病成医，自我管理很有成效。有些患者看过几次大医院专科后长期盲目用药，如果病情稳定，生活方式合理，或许能保平安，如果两者都达不到，就容易出问题。遇见这样的患者，我们会建议加强监测，调整药物，有些患者能接受，有些不行。
  举个例子，王大爷糖尿病5年，前四年都在上级医院糖尿病门诊看。今年转到社区，一直照方抓药并监测血糖。上周门诊发现血糖偏高，询问发现，因为血糖一直稳定就放松了警惕，正值夏季水果丰盛，就敞开了吃，于是出现状况。我们建议控制水果量并调整药物，继续监测血糖。
  但是这时候不同的病人依存性会大不一样，比较好的会遵医嘱行事，血糖控制回正常水平，还好因为调整及时而没有出现继发损害和并发症；有的病人表面会答应你，但背后继续我行我素，因为他们对社区医生的调药能力有怀疑；还有一种会直接拒绝，然后直奔大医院去原来的专科看，然后再带方回来照方抓药继续下一个轮回。
  社区做大医院的输液室有问题吗？
  一些病情稳定需要一段时间的坚持注射，比如先兆流产注射黄体酮，化疗后贫血或白细胞减低注射促红素或者升白药物，或是神经损害注射甲钴胺或腺苷钴胺。这其中大部分都是合理用药，病情也比较稳定，这类患者对我们来说只是走一个程序相对简单。
  另一些是急症用药，有些感染性疾病比如呼吸道感染，急性胃肠炎、尿路感染等，或者心脑血管急症在大医院首诊完毕，开了注射类药物又嫌路远或者手续繁琐就带来社区输液。对于这种情况，个人以为相对安全的做法是：患者的病情稳定后再带药到社区注射。但往往很多患者只是第一次注射后甚至一次都没用过，有些有过敏风险应该皮试的药也没皮试，直接带药来社区要求注射。静脉输液的药物因为直接进入血液，万一不适应起反应，社区的急诊急救能力毕竟有限，这样的风险无论对于患者还是医生双方都很难预料。
  举两个例子：某患者咳嗽，发热前一天晚上去看急诊，医院诊断为”呼吸道感染”开了抗生素输液，并连开三天，第二日带药来继续，作为门诊常规，我们会根据问诊判断一下是否适合，若患者表现为乏力，症状依旧甚至更重，我们会建议复查血常规，有些患者会同意，查的结果要么符合病情，要么可能白细胞总数减低或者淋巴细胞及单核细胞比例增高，这样更符合病毒感染的诊断，用抗生素不但无效，甚至可能加重病情。但我们得到的回答大多是两种：一是”昨天已经查过，今天没必要查”；或者”大医院大夫开的药会有错吗？我们来你们这里就是要输液的，不要你们看病，你只管开单子就是”。
  这里有几个问题，一是之前曾有电视报纸等媒体大肆宣传社区的方便之处，主要就是可以大医院带出药来输液，给很多患者的感觉社区就是大医院的输液室；二是这种病人的病情究竟谁来负责的问题，一般讲首诊负责制，貌似应该是大医院医生，实际上，很少有社区医院的护士直接执行大医院医嘱。大多由社区医生重新抄写医嘱单，这样的规定本身就是为了多一道把关多一份安全，但很多患者不理解，甚至有些同行也觉得多此一举。没出问题还好，一旦出现问题，法律如何界定？医患双方的权益如何保障呢？这些隐患问题在社区医疗服务的相关法规中有无体现呢？
  患者其实很迷茫，也很无助
  我们的社区服务还包括“十分钟医疗圈”，但由于能力与设备有限，又有距离问题，目前我们出诊能解决的问题其实少而又少，大多是随护士上门注射，偶尔随检验师上门抽血，也有上门为行动不便者伤口换药。很多时候成了跟班。偶尔有患者真正需要诊治，来要求出诊的初衷却未必是要诊病。
  有次出诊至今印象深刻。一位70多岁的老大爷拿着家附近一家医院开的降钙素要求出诊医生给老伴注射。到家进门后我仔细询问了病史和症状并查体，判断老人目前症状是典型的骨关节损害合并低钙血症，而降钙素主要针对重度骨质疏松，对于低钙血症患者是禁用的。询问其就医经历，老太太翻出一箱的药给我看，大概有十种左右，都是近期看病时“对症”开来的。其实她那一箱子药里面，只有两三种适用。经过一番解释，患者最终放弃了注射降钙素，并且表示愿意去骨科确诊一下病情。
  门诊中，时常有患者拿着十几种药物前来咨询，因为身体多处病症看了几个专科，每个专科都开了不止一种药，“一圈下来手里的药几乎快够当饭吃了（患者原话）”，这种情况就需要我们全科医生做简化治疗方案：有些可有可无的去掉，药效重复的就交替使用，有些有禁忌症的必须停药，有些中成药用的太杂，还得对应中药的十八反十九畏原则。但中药和西药之间的配伍禁忌很多无法明确，这应该不止是社区医生面临的问题。很多疾病中西医的诊治理念差别很大，患者无所适从，能把握的还好，那些不能把握的实则两难!
  沟通是全科医生毕生需要学习的技艺
  很多健康教育的内容，我们在日常门诊就给患者做了，不止社区医生，专科医生在时间许可的情况下也会做。但是从效果上来看，个人感觉由于表达方式和能力有限，医生的宣教和许多保健品企业的宣传相比相形见绌。加上缺少”促”手段，健康教育开展这些年来，这项工作并未明显起色。
  因为单位安排，我曾经在公共卫生部门轮岗，经历过儿童体检、儿科门诊和疫苗注射的保障等任务。其中儿童体检和看病过程很有意思，小孩儿不同于大人，对孩子的沟通尤其需要耐心和技巧，还有必须非常真诚。俗话说：童言无忌，同样，“童眼无忌”，用“眼里揉不进沙子”形容儿童尤其准确，他们比成人更能敏感地判断医者的心。这也是对我们的一种检验标尺吧，虽然已经离开那个岗位，但感觉如果每一位医生都应该定期经历这样的检验，对职业素质会是一种很好的监测和激励。
  其实对成年人诊疗又何尝不需要良好的沟通呢，很多时候，患者并不需要多么高深的专业技能，而是需要医者的对其处境的理解和身心状态的恰当的把握。“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。”这句很多医生耳熟能详的墓志铭，不仅是特鲁多医生自己一生的总结，也是大多数医生亲身感悟。治病救人是天职，然而种种原因使然，更多的是安慰病人，并且坚持经常安慰病人，并不容易做到。
  单位下发的社区全科诊疗规范、指导类的书籍中，很多都强调了医患沟通的重要性，有些大幅篇章提到了相关技巧，包括神情、姿态、举手投足、语态、控制能力。内容除了医学专业，很多涉及心理学，甚至管理学、美学、哲学等等，读完掩卷，深感非一日之功。由此想到医学院校的课程中，目前是否开设了沟通课？不得而知，但有一点认定，如果有此类课程，最好的教学者应该是经验丰富并且有良好沟通能力的专业医生，而非外行”专家”。因为医患关系实在是门大课程，尤其我们目前的医疗环境。对患者和医生双方境遇的把握，外行是很难理解的。
  说了这么多，回想这些年来的社区全科医生从业经历，从最初的心潮澎湃到后来的理智平和乃至无奈而顺其自然，期间也是酸甜苦辣咸具备。如今压力与动力亦然如故，当年初入行时的少年心境却难再回首，唯前辈教诲时时临耳在：“战战兢兢，如临深渊，如履薄冰”。我们一直在努力，不止每一个个体，个人的感觉是：单位、政府管理部门、国家决策层，一直都在各方面积极推进社区医疗卫生工作的发展，明天会更好吗？我们期待；竞争也会更严苛吗？必须努力。
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