胡大一：医生的职业越来越有尊严，会看病的医生会越来越有价值

近日，胡大一教授在微博中发布了两篇博文《值得关注的一些话题》和《要让更多的医生热爱临床工作，安心看病》引起了医疗界的广泛关注。7月28日，医脉通小编来到北京和睦家医院，针对两篇博文和一些热点话题对胡大一教授进行了采访。

采访期间，我们目睹了胡大一教授忙碌在工作中的风采和辛劳，接待病人占据了他几乎全部的时间，连午饭也吃得匆匆忙忙，回到办公室的时候，下午的病人又在等他了。另外，有一个小细节引起了我们的注意，注重健康管理的胡大一教授自己就是个很好的履行实践者：胡大一教授身上挂着个计步器，他规定自己每天要走1万步，并且要在每晚8点前完成，否则计步器上的数据就会归零。所以只要有一会儿空闲，胡大一教授就会去院子里走路。

我们的采访结束时，胡大一教授又匆匆赶往一个会场，年近古稀的他难掩疲惫之色，心疼之余，我们也深深地感受到这位令人敬仰的师长对临床工作，对医学的执着和热爱，而且这样的情感也一直贯穿在我们的采访对话中，感染着我们。

以下是根据采访整理的文字内容。

医脉通：您不久前在一篇文章中说“可穿戴设备只是工具，没有为健康管理和慢病管理提供主动服务的机构与团队，工具就无用武之地。”这句话中，这个“主动”应该怎么去理解？应该组建什么样的服务机构与团体，提供怎样的健康管理或慢性病管理服务呢？

胡大一教授：慢病管理必须两个“主动”有效互动。

第一个是为高危患者，慢病患者，甚至是老年人提供主动服务团队。现在的医院和医生是坐等病人来看病，病人是没病的等得病，得病的等复发，做完支架、搭桥就“放羊”没人管了。病人出院后也不再进医院进行规律的康复治疗，服用了什么药服用了多少除了患者谁也不知道了。我们目前的医疗机构就缺少主动服务团队，就是我在博文中讲到的“4S店”。

“4S店”（这样的团队）不同于现在的医院、门诊，它实际上是用来减轻大医院的负担的，因此不需要很多专家、大手术室和很多的床位，更多的是医生作为团队领袖，一些非临床医生的人作为团队成员，比如运动治疗师、心理治疗师、临床药师、社工，还应该包括患者家属。这样的团队无论从人力层面还是从社会层面上来说都是低成本的。

其实很多社工就是经历过康复、管理过程的患者。有些患者自己可以管理好自己，有新的患者来了，他们会跟这些新患者分享自我管理经验。所以这种团队，它体现得更多的是一种管理服务关爱，是医学真正的本质和内涵：有时治愈，常常帮助，总是安慰。

第二个“主动”就是有了这样的团队后，让这些有需求的人每年都能够主动接受体检和评估，主动对自身健康进行维护，而不是等到得大病了再去进行治疗。我们更希望这些人能够恢复正常的生活和工作。建立主动服务团队的最重要的目的就是让一位病人通过一个过程变成有主观能动性，对自己的疾病知根知底，学会自我管理的病人。

只有这种“主动的”患者才会长期持续地去寻找“主动”的服务，这就是两个“主动”有效互动，互动的工具就是互联网、手机、可穿戴设备。如果这样的平台和机制建立不起来，那可穿戴设备就只是一堆废铁，没有用武之地。但现在的问题就是大家不重视这个。

医脉通：那您说的这种团队是否可以和社区医疗挂钩？还是说它就是社区医疗的一种？

胡大一教授：它可以是社区医疗，也可以不是社区医疗。如果将来社区医疗强大起来了，有这样的服务功能，病人也可以直接去社区医院。但目前的社区医院承担不了这样的工作。我的理解它更多的是患者出院后，介于大医院和社区医院之间的桥梁。

用康复的三个阶段来说，它更像是“二期”康复。像德国等一些国家都有这样的机构，病人从大医院出院之后，先进入一家康复中心，住院进行一段时间的康复，然后再行半年左右的门诊康复，第三期才是家庭和社区。

医脉通：这样的理念特别好，大家也都非常认同，但现在的医疗体制里面没有为这种服务设立平台。

胡大一教授：所以这就是我们要做的。就是因为没有，才需要去做。比如一些民营医院就有这样的平台。社会对这样的服务有大量需求，所以肯定要去做。

医脉通：民营医院的这种服务是需要付费的，但是公立医院没有这样的条件去建立这样的平台。

胡大一教授：我不希望公立医院开设这样的服务。民营资本应该用来做这些事情。政府支持这样的事业，国务院直接发布的文件支持民营资本去做健康管理，康复医学，老年养护，这是对我的想法最大的支持。大量民营资本在政府的引导下会去建立这种机构。

民营资本做这样的服务，针对不同需求的人群，价格是放开的。这种服务本来就是社会发展的一种程度，所以开设之后首先面对的是高端人群。需要好的就医环境，优质服务的人是不愿意去公立医院看病的。优质服务肯定是高收费，但是对享受这样服务的人群来说，完全可以接受。他们会付费接受治疗康复，购买药物。

但是依靠医保的人群是没有这个经济能力的。而且目前我国的医保能力范围有限，可以给支架付钱、起搏器付钱，但是服务是不付钱的，提供服务的人做得再好，得到的回报太少就没法进行下去。

医脉通：您在博文里面提到了“过度医疗”，患者的医学知识储备很有限，所以无法判断医生是否对自己进行“过度医疗”了，那除了要“行业自律”之外，我们该如何抵制“过度医疗”？

胡大一教授：“过度医疗”的产生是两个方面的因素：一个是医学本身的局限性，西医是个单纯的生物医学的模式，它会忽略疾病发生发展中的心理和社会因素，所以必然在生物医学技术和影像技术方面多下功夫。那么在这种医学模式下，病人就常常会被认为有器质性疾病，但实际上，拿我今天看的这些病人来说，有一大半病人都是只是焦虑。

第二个就是趋利性的医疗体制。现在很多医院是靠给病人检查治疗来赚取收入的。

要抵制“过度医疗”一方面是靠医生自律，这一点很重要，但是“自律”是有两个前提条件的：一个是一定要法制健全。目前我国“过度医疗”的违法犯罪行为在被判决时仍然以经济犯罪来判处，但是美国会以“由于过度医疗伤害健康和生命”判处“危害生命”。从罪行判决的不同可以看出我国的法制还是有待进一步健全和完善的。另外法制方面还有一个问题，医生过度自我保护,才会给病人把能做的检查都做了，来避免承担不良后果和法律责任。

另一个非常重要的是，医保的付费机制。医保应该限制医生进行过度的医疗行为，而不是像某些医院，只要病人同意，医生巴不得让他多做检查，甚至还会说“不是我让他做的，是患者自己要做的”。目前医保没有一个“拒付”机制来限制过度检查和过度医疗的情况。

关于医疗信息“不对称”，患者是没法和医生讨论检查和治疗是否合理的。比如我有个患者，他来这之前去过很多医院，每个医院的结论都不一样，最后他来我这儿了。一个医生一个说法，谁也不会说自己是“过度医疗”，患者也没法判断医生是否“过度医疗”了。而且大多数患者是抵制不了“过度医疗”的，假如医生说患者拒绝放支架就会导致猝死，这样的情况患者是没法判断的。

“过度医疗”是个很棘手的问题，最近很多有关“医改”的文章都是在讲要限制“过度医疗”的，一些政策也都在出台。我就曾说过放支架最多放3个，放3个以上支架是不合理的。我刚提出“3个”时，有人说我这是“伪命题”，为什么是3个而不是4个，其实我的观点和一个美国专家的观点是一样的，那个专家就说不能超过3个，3个以上是不合理的。

尽管众说纷纭，但总的来说大家逐渐会去互相比较谁放支架的数量更少，以“少”为荣了，那说明我提出的观点还是有效的。卫计委也指出放置3个以上支架的情况主治医生需要和外科医生或有经验的内科医生讨论，而且有些居民医保也开始限制支架数量不超过3个，我觉得虽然不一定有很大作用，但是这些都是好消息。

医脉通：您当年把这项技术从美国带回来的时候，想过今天会发生这么多问题吗？

胡大一教授：我事先是想到过的。因为技术需要推广，但是技术在推广的过程中都会遇到问题的。

比如美国其实是“过度医疗”很严重的国家，因为美国是医疗市场化最严重的国家。而且相对来说，尽管英国、德国等一些国家也存在过度医疗，但是这些国家是由政府来承担医疗费用的，所以政府出钱，政府心疼。再比如香港，香港那边想“过度”都很难，反而容易出现治疗不足了。香港那边患者服用他汀药物三个月，而且不增加剂量，因为是政府出钱的。像英国全民医保，如果不对医疗行为进行限制，政府都无钱可用了。

医脉通：您写了一篇文章说医生应该专心看病，把更多的精力用在提高临床技术上，而不应该过度关注发文章晋职称等，而且您在另一篇文章中说应该取消编制，解放医生，那如果实现多点执医，又该怎样进行职称晋升？尤其是私立医院，晋职称又是怎样的形式？

胡大一教授：实际上，和睦家的医生就不需要发表学术论文，但这里的医生是有职称的，主治医师，副主任医师，主任医师都跟公立医院是一样的。民营医院在这方面是跟卫计委申请的另一种体系。

我之所以写那些内容，是因为我觉得那是大势所趋。随着医疗发展，民营资本进入医疗，互联网医疗模式开启，需要的是更多的医生能看病而不是写SCI论文。有些人很反对我写的那些话，觉得就是应该写SCI，看病是可以将来补上的，那这样的人是研究者，而不是会看病的医生。学看病不是一些人想象的那么容易，这是我想说给研究者的一句话。

目前的态势是医学生本科毕业要去硕博连读，必须发表文章，到博士的时候不拿SCI就不给证书，完成博士后就可评副高级职称，大家反而把临床看得特别容易，觉得将来把学位职称都弄完了可以再慢慢补临床。这是“逼上梁山”，不是医生不想看病。很多医生就跟着师傅，师傅做什么就做什么，所以没有时间真正在临床上和病人打交道。

我们年轻的时候就没有别的念想，就整天在病人跟前“摸爬滚打”。在病人身边度过无数个不眠之夜，才能积累经验，是要花很多心血和时间的。所以我讲过一句话，从老一辈人和我自己的成长过程中我体会到，临床是“童子功”，年轻的时候不扎实打好基础，一辈子都补不过来。

我老师这一代人，一部分人送出国做研究，另一部分人就在国内搞临床，做研究的那批人科研非常好，但是落实到临床工作上，他们连夜班都值不了。我说这么多就想引导更多年轻人热爱临床。医生的职业越来越有尊严，会看病的医生会越来越有价值。

医脉通：也有人提出临床和科研应该分开，临床医生就是以临床为主，然后培养专门的科研人才，您是否支持这样的分工？而且读文献，跟指南，吸收他人的成果对于医生也是很重要的，那现在的临床医生该怎样权衡文章、科研和临床工作的关系？

胡大一教授：我希望现在的年轻医生要刻苦读书，坚持实践，善于思考，勤于笔耕。

不是所有的医生都需要写SCI文章，会写SCI的人未必会看病，“尺有所短，寸有所长”，我觉得整个医学环境应该给更多人“扬长避短”的机会，不要让“千军万马”都走一个“独木桥”。如果有人可以兼顾，是“多面手”那也很好，但是从我这么多年经验来看，没有几个人能做到，因为人的精力是有限的。

会看病是真本事，也是要花功夫学的，不是很多人认为的看病容易学，科研才不好做。我做了这么多年临床医生，我觉得看病是很难的一件事情。就像你看一个孩子成长，从8岁看到18岁，看的是这个过程，在这个过程中你要反复去调整治疗方式方法，经历了这个过程你才能知道自己不同阶段的想法，这中间发生了什么变化，这些变化是根据什么产生的，并且总结出规律，这是个很花费心血的事情，看病就是这样。

我这么说是有感而发，因为美国的医疗环境相对比较宽松，美国很多临床医生就不写论文，收入很高，但是很辛苦；做科研的人可能到了比较高的级别收入也不太高。但是收入高的那些人每年也是需要学习，修学分，与时俱进，不断学习新技术、新知识、新证据。

医脉通：对于我国“多点执医”实行的现状，您有什么看法？

胡大一教授：我最近刚写的微博：“甘蔗没有两头甜”，多点执业的前提是取消编制，如果不取消编制，医生就是医院的人，有编制就不自由，要自由就没有编制。最终我们就是要实现医院全院聘用制。比如泰达国际心血管病医院，除了院长刘晓程自己还有编制，其他人已经没有编制了。北大人民医院王院长开玩笑说哪一天他也没有编制了，医院的人事改革就成功了。

深圳就在实行 “老人”保留编制，“新人”一律是聘用制，你只要在深圳被注册了，你就可以在深圳任何一个医院，民营的，公立的，只要人家要你，你就可以去，但是你需要和所有聘用你的医院签个协约。北京原则上也可以这样做了，比如我自己就在多点执业，我跟北大人民医院、和睦家医院都有协约，我干多长时间，得到什么样的待遇都是谈好的。

我也在微博里说过目前医改有三股“活水”，一个是民营资本，社会资本办医；第二个就是多点执医，这俩是互补的，没有多点执医，社会办医就没有人去干；第三个就是互联网，IT技术，这三股活水形成一股势力推动医改的前进。

医脉通：您觉得现行的住院医师规范化培训政策是否有利于年轻医生的成长呢？有哪些利弊？对于规培，现在有两种声音争论的非常激烈，说好的是觉得医生终于能有一个规范的“学会当医生”的过程了；但另一种观点就觉得，在中国，规培没办法真正“落地”，一方面不同医生进了不同医院受到的培训会有很大差异，另一方面，即使年轻医生进了医院还是不能学到真正的东西，您怎么看这个问题？

胡大一教授：我同意第二种意见。规培是个好主意，但中国和美国国情不同，所以“规培”还没办法落到实处。

不仅仅是差异的问题，即使是都到北大人民医院去，现在也已经没有我当医生时那种严格的住院医师制度了。我们那时候就一定是内外妇儿认真的轮转，所以我做了10年全科医生，15年内科医生，25年之后才当心内科医生。我做10年全科医生的时候，完全是在农村学习处理各种疾病，胆道蛔虫症、农药中毒、哮喘持续发作、宫外孕、剖腹产、计划生育……什么都得会，什么也都能处理。

但是现在中国的规培又不像美国的，比如他们的心内科医生，医院会有明确规定：要看多少张心电图，要出多少份超声心动图报告等；除了要在心内科学习之外，一定要有时间轮转非心内科的科室，去处理非心内科的心脏问题。比如妇产科的病人患有室性早搏或者有妊娠期高血压怎么处理；普外科一个要做胃大部切除的病人有稳定性心绞痛或者心衰，那他是否以及什么时候能做手术这样一些情况，对具体的临床问题很有针对性。

所以“规培”这个事情肯定是对的，但是怎么能落实好还需要很多的工作。

医脉通：那些年轻医生又该怎样去踏实的成长呢？

胡大一教授：因为现在整个医疗环境比较混乱，所以现在的年轻人不知道该怎么做。比如我在同济医科大学医学院当院长的时候，我还是按照我年轻时候的观念跟学生说：“你们该好好学临床，我可以在南京、北京给你们请一些专家来带你们查房，教你们一些临床经验。”结果学生说：“胡院长，你不理解我们，我们毕业之后是去药厂还是进媒体都不知道，学临床有什么用呢？”听了这话我挺难过的，我本来好心觉得自己在医学院，就应该这样做，结果现在的学生却不是这么想。

所以现在的问题就是，真正有目标有定力的人，真的死心塌地热爱临床的人只有很少数，我这么说是想告诉年轻人，机会马上就到了，将来如果民营机构，互联网医疗发展起来，会需要大量会看病的人，这时候你就会觉得当医生很有价值。

医脉通：您是很希望他们能够热爱临床的。

胡大一教授：对啊。我到现在为止，越看病我越觉得自己最喜欢的事是看病，坐在诊所里面看病我觉得很有成就感。你看今天我看的这些病人都是人家看不好的，说起来疾病都不是很复杂，但是有些医生就是不会看。

我就很希望能带几个学生，学学我是怎么看病的。我的看病模式虽然不敢说是独一无二的，但是也是极少的，我看病是把治疗和预防，生物技术和生活方式，心脏病情和心理状态都结合在一起看的，我看的是一个有病有痛苦的人，而不是一个具体的病。

医者，看的是病，救的是心；开的是药，给的是情。

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