治愈性胰腺癌开展筛查，可行吗？

  早期检测发现是降低癌症死亡率的最好办法。最近一项发表在《Gut》杂志上的新研究，在高风险无症状个体中开展，对超声内镜（EUS）和磁共振（MRI）进行了头对头的比较。研究发现利用多种技术筛查胰腺癌是最好的方法。
  根据预测，到2030年胰腺癌会成为第二大引起死亡的原因。胰腺癌之所以预后很差，主要原因是大多数患者确诊为胰腺癌时已经到晚期。与之形成鲜明对比的是，其他类型的癌症通过早期筛查发现，降低了死亡率。能够有力说明早期筛查发现癌症能够每年救活很多人生命的就是通过结肠镜筛查结直肠癌的例子，由于利用结肠镜早期筛查结直肠癌，美国结直肠癌的死亡率近年来有明显下降。因此，降低胰腺癌的最佳希望之一就是通过提高早期筛查来改善可治愈胰腺癌的敏感性和特异性。
  Harinck和同事们在《Gut》杂志上新发表一篇研究文章，为随机筛查高风险个体检出早期可治愈的胰腺肿瘤迈出了至关重要的一步。作者们报告了荷兰的一个研究小组在国内进行一项筛查高风险胰腺癌个体多中心研究，方法是使用超声内镜（EUS）和磁共振（MRI）对139例高风险无症状的个体进行筛查。一半的患者之所以有胰腺癌高风险是因为他们携带胰腺癌易感性基因（如BRCA1，BRCA2，P16，STK11），另外一半的患者是因为他们有很强的胰腺癌家族史。本试验的设计有很多的突出的优点。第一，多中心的协作使得Harinck和其同事们能够招募到大量的患者，提高了本试验的有效性和影响力。第二，对139例患者均进行了2种影像检查（EUS和MRI），使得能够对这2种技术进行头对头的比较。唯一的局限性就是进行筛查的EUS设备会有所差别。虽然这在一定程度上反映了真实的医疗实践，但是EUS与MRI对囊性病变筛查结果的不一致性（MRI有更好的筛查率）很可能（至少在一定程度上）是因为使用了扇形扫描超声内镜，而非线阵式超声内镜。所以这篇文章和发表在今年的1个美国随机交叉试验研究结果都强调线阵式超声内镜对最优筛查胰腺病变的重要性。
  在139例被筛查的无症状的受试者中，基线筛查发现9例（6%）至少有1个临床相关的胰腺病变（利用符合Sendai修订版切除或随访的标准定义实性病变或囊性病变）。在基线发现的临床相关的病变包括2个实性病变（其中1个是淋巴结和边界均为阴性的胰腺癌）和9个囊性病变（≥10mm）。有趣的是，EUS和MRI相互补充，相比之下，EUS发现小的实性病变较好，而MRI发现囊性病变效果较好。值得注意的是，139例受试者中有135例12个月后接受了第2次筛查，在这次筛查中在8名（6%）受试者中发现了12个临床相关的病变。不幸的是，基线筛查发现的胰腺癌已经发生了转移。综合考虑，这些发现提示我们在无症状患者中进行筛查的重要性，EUS和MRI联合应用具有比较高的价值，在他们的基线研究中后有必要继续对高风险患者继续进行筛查。
  这项研究也发现了对无症状受试者进行癌症筛查的缺点。除了发现临床相关的病变，还发现了大量的非重要的临床病变。一共在27%的筛查受试者中发现了非重要的临床胰腺病变，如此之高的胰腺病变发现率刚好与美国的一个多中心筛查研究结果相符合，此研究结果显示了通常的胰腺病变发现率（42%）。在Harinck等人的研究中，发现的病变包括58个囊性＜10mm，9个胰导管扩张，8个未知明显的低回声区域和2个未知明显的低信号区域。另外，在基线发现的2个实性病变中的其中1个切除后发现是上皮内瘤变，按照作者的标准，这不是一个“成功”，回过头重新思考一下，可能没必要对其进行手术切除。与对无症状的女性进行钼靶检查筛查乳腺癌类似，对无症状的个体进行胰腺癌柴查可能会导致过度的诊断，在一些病例中，可能会过度治疗。
  “……这些发现提示在无症状患者中发现重要临床病变的可能……”
  作者们提出联合筛查技术可能会引起过度诊断的问题。没有单个的检查能够提供足以筛查胰腺癌所需的敏感性和特异性。因此，筛查无症状高风险胰腺癌的个体最好的方法，很可能是临床发现与循证医学的结合，如详细的家族史和最佳的影像结果、新的血液分子分析、胰液和胰腺囊肿液体。分子生物学分析可以用于发现胰腺癌释放的循环肿瘤DNA、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤流出和内镜收集的囊性病变胰液中的突变DNA。
（转化医学网360zhyx.com）