江泽飞教授：乳腺癌治疗决策—从个体化医疗到精准医学

2015年7月5日上午，2015华东肿瘤论坛在上海吴孟超肿瘤医学中心-宁波第五医院?宁波肿瘤医院顺利召开。本次会议围绕“大数据时代肿瘤个体化医疗的精准决策”主题展开，大会主席解放军307医院江泽飞教授做了题为“乳腺癌治疗决策――从个体化医疗到精准医学”的精彩报告。

江泽飞教授

早期乳腺癌辅助治疗的现状

现在乳腺癌的治疗充分体现为由分子分型决定乳腺癌的个体治疗。个体治疗时代的乳腺癌基本上可以分为激素受体阳性型、三阴型、HER2阳性型三大类别。化疗从开始的CMF到蒽环类到紫杉类，发展到现在个体的方案。对于早期乳腺癌的术后化疗的标准基本已经建立，即AC、TC、AC序贯T三套方案。内分泌治疗从TAM走向AI之后也进行了很多的临床研究。

现在绝经后受体阳性患者的标准治疗模式是使用AI治疗5年，AI禁忌症或不耐受的患者可使用TAM。AI治疗满5年之后继续内分泌治疗的话可使用AI延长治疗或换用TAM。对于绝经前患者TAM依旧是标准基础治疗，使用TAM达到5年后有危险因素的未绝经患者，可延长至10年；5年服药后绝经的患者可换用AI治疗5年；小于40岁的年轻患者可考虑加用OFS；小于40岁的高危因素患者可考虑加用OFS和AI。

针对HER2阳性患者的治疗则改变了人们的治疗思维和行为。HERA研究证实对于HER2阳性的患者，化疗之后加用一年曲妥珠单抗比仅使用化疗方案的患者预后有了明显改变。随后的研究表明在标准的化疗方案AC-T完成后加用一年曲妥株单抗可以显著降低患者的复发风险和死亡风险。ALTTO试验的结果证明，标准化疗后使用拉帕替尼单药、曲妥株单抗与拉帕替尼序贯或曲妥株单抗与拉帕替尼联用这三种方案中的任意一种进行一年的治疗，其DFS均与标准化疗后使用曲妥株单抗治疗一年的效果无统计学差异。而ExteNET试验则证明标准化疗后使用曲妥株单抗治疗一年再使用Neratinib治疗一年的效果要好于标准化疗之后使用曲妥株单抗治疗两年的效果。

现在，一项对比标准化疗后使用曲妥珠单抗（H）加用帕妥珠单抗（P）治疗一年与标准化疗后单用曲妥珠单抗治疗一年效果的研究――APHINITY正在进行中。目前，对于HER2阳性的早期乳腺癌患者的治疗模式一般为AC-TH，或是TCH，甚至是TH。而在新辅助治疗方面，H+P也能获得更好的疗效，甚至某种程度上可以不加用化疗。

乳腺癌晚期治疗的现状

对于乳腺癌的晚期治疗， H+T+P方案比H+T方案有更好的效果。而当H+T方案失败之后，拉帕替尼加卡培他滨的方案比单用卡培他滨疗效更好。而T-DM1的二线治疗效果比拉帕替尼加卡培他滨的方案更好。但是MARIANNE研究表明，T-DM1单用和T-DM1+P方案作为一线方案与H+T方案相比并无统计学差异。据2014版ASCO指南推荐，对HER2阳性的MBC治疗，一线治疗为H+T+P，二线治疗为T-DM1。而国内依旧处于一线二线方案来回交叉的状态。

从开始单用化疗6.1个月的PFS到现在应用T-DM1+P能预计获得22个月的PFS，针对HER2阳性患者的治疗已经有了很大的进步。但是这样并不够，这就使我们必须意识到，群体研究获得的结果应用到某个特定个体时结果会发生偏差。因此乳腺癌的治疗要从个体化医疗走向精准医学。

未来精准医学的发展方向

精准医学要求医生能够预测患者的疾病发展，规划患者的治疗方案。未来精准医学将会基于基因序列分析、基因组学和大数据分析来更加精确的判断个体患者的类型，从而实施更加精确的医疗行为。因此，精准医学是以个体化医疗为基础，由基因组蛋白质组测序技术的快速发展和生物信息与大数据科学的交叉应用而形成的新型医学概念和医疗模式。

在精准医学模式中，可能治疗开始的出发点与个体化医疗是相同的，但是精准医学要求医生在治疗前要了解患者的生物信息。尤其是在治疗即将无效时，要能够及时发现，及时调整。因此精准医学要从地震预测走向气象预测。即从地震预测时往往地震发生后才会被报道，转变成气象预测时基于气象信息得到“局部地区有雨，降水概率50% ”的预测模式。即要求医生做到精确诊断、精细治疗。

? 检测手段对疾病的预测

现在液体肿瘤动态标志物的发展对疾病的预测起到了重要的作用。在乳腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、前列腺癌等等癌症中，CTC检测都能预示患者的预后，并且能在影像学还没办法发现的情况下指示疾病的转归。在抗HER2治疗的过程中，患者如果组织学和CTC的HER2共阳性时，更能够从抗HER2靶向治疗中获益。而CTC和ECD联合检测双HER2阳性的MBC患者预后更差。这使随访过程中跟踪和预测有了更简单、经济的方法。

精准医学的展望

● 精准医学的例外应答计划可能找到新的治疗靶点，比如通过对依维莫司试验中产生意外应答和部分应答的膀胱癌患者进行基因测序，发现了TSC1突变是依维莫司治疗膀胱癌的靶点。

● 治疗过程中可能会找到驱动基因，比如HER2，ALK基因。这或许能使治疗超越疾病，进入以分子靶标做为靶点的医疗时代。

● 虽然针对驱动基因会带来治疗获益，但往往产生原发或继发耐药。而不同患者、不同器官、不同组织甚至同一组织的不同细胞都有异质性，不同的耐药性要检测清楚。治疗过程中还可能出现致命的亚克隆。循环DNA的检测可以发现这种亚克隆并且指导治疗。

● 精准医学的未来治疗模式可能是雨伞模式――同一种疾病根据不同靶点设计不同治疗思路，或是篮子模式――让有相同分子靶点的几种不同癌症类型的病人参与到同一试验，针对共同的分子靶点进行试验，选择获益人群并预测靶点。现在精准医学的短期目标是使用基于个体差异的靶向药物，运用组合疗法，了解不同个体的耐药性，从而实现精确治疗。精确治疗的长期目标则是基于个体基因的健康管理，更有针对性的预防医学，基于基因组学的药物匹配，给予患者合适剂量的合适药物，通过移动设备强化健康管理，为若干疾病的精确治疗提供科学基础。

● 未来影响临床肿瘤学发展的三大革命必将来自于，精准医学、大数据和越来越合理的分配和支付体系。虽然现在医疗卫生领域似乎处于低谷，道路是曲折的，但是前途将会是光明的。

（转化医学网360zhyx.com）