国务院力推的大病保险背后，有哪些难点和破局点？

  《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号文件，以下简称《意见》）于本月初公开发布，关注度很高。其实这次颁布的《意见》是在2012年国家发改、卫生、人社、民政和保监五部委联合颁发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》基础上，再以国务院办公厅名义进一步将大病保险扩大到全体城乡居民。
  大病保险的初衷是帮助城乡居民有效防范灾难性疾病风险，防止因病致贫和因病返贫。要实施好《意见》，就必须最大限度提高大病保险经办效率，进而较大幅度提高城乡居民的医疗保障水平。然而，要实现这一目标，大病保险还有不少难点。究竟有哪些难点？又如何破局？下面我们详细探讨。
  只有改变医改投资方式，才能解决大病保险的钱袋子问题
  《意见》规定“城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金”。由此可知，如果基本医保基金结余多，那么大病保险的筹资力度也就更大，保障水平也会更高。然而，尽管近年来有些地方的医保基金有些结余，但那些只是暂时现象，随着人口老龄化、人均寿命延长、医疗新设备、新材料和新技术的应用，医疗成本会逐渐增加。因此基本医保基金结余也会越来越少，现在全国已经有不少地方医保基金入不敷出，所以指望用基本医保结余支付大病保险费用的运作模式不会维持太久。
  《意见》还规定“结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排”。同样可见，如果当地政府对医改的投资能力越强，大病保险的筹资力度也会越大，保障水平也就越高。可是，由于目前全国各级政府是一个“撒胡椒面”式的医改投资方式：既要投资需方（帮助国民购买基本医保和提供医疗求助），又要投资供方（为公立基层医疗机构实行基本“包养”投入、为公立医院基本建设和医疗设备等投入、为公立医院药品零差率补贴等），如果大病保险再要政府出资，这会让许多地方对医改的财政投入捉襟见肘，力不从心。
  在基本医保基金结余前景不乐观的同时，不少地方政府对医改的投资能力也不足，所以要解决大病医保的钱袋子问题，必须改变政府对医改的投资方式。具体作法是：改变现在政府“撒胡椒面”式的医改投资方式，变直接投资供方（即医疗提供方）为间接投资供方；变既投资需方（即医疗需求方）又投资供方，为集中投资需方。只有这样，政府才有能力直接较大幅度提高大病保险的投资力度和保障水平，只有提高了保障力度，才能最有效的防范大病风险，防止因病致贫、因病返贫。有人说这就是把五个手指头收起来再打出去的“拳头效应”。
  要想实现1+1+1＞3  必须建立经办“协同机制”
  除了筹资之外，影响大病保险效果的另一个关键因素是经办效率。大病保险基金的支付压力除来自自身的经办效率外，还来自预防保健和基本医保的经办效率。因为，如果预防保健没有做好，生常见病、多发病和重大疾病的人会更多，那么基本医保和大病保险的基金支付压力就会更大；如果基本医保没有经办好，进入大病保险的病人就会更多，那么大病保险的基金支付压力也会更大。目前我国的大病保险、基本医保和预防保健分别由商业保险机构、社会医保机构和卫生管理机构经办，三家经办机构各自为政，缺少“协同机制”。因此预防保健和基本医保的经办机构对降低大病保险基金风险，既没有压力也不会有动力，也没有三方共赢的“协同效应”。
  那么，如何整合三种资源，充分发挥三者的“协同效应”呢？首先，将现在分别由卫生机构经办的预防保健、由社会医保机构经办的基本医保和由商业保险机构经办的大病保险三种资源进行整合，整合后统称为基本健康保险；同时，改变三家经办机构各自为政的现状，由同一家健康保险机构经办基本健康保险；此外，将基本健康保险由政府与健康保险机构实行按人头付费管理。为了减轻大病保险的压力，健康保险机构不仅会努力提高大病保险的经办效率，而且会努力提高基本医保和预防保健的经办效率。如果大病保险和基本医保的经办效率提高了，健康保险机构就更有能力、更愿意进一步搞好预防保健工作。这样就能显现三者的“协同效应”：1+1+1＞3。
  只有打破垄断，才能从根本上提升医保经办效率
  我国的基本医保一直是管办不分、政事不分的管理体制，因而导致全国的基本医保都由社会医保经办机构独家垄断。垄断就没有竞争压力和创新动力，因而一直没有真正重视医保支付方式的改革与创新：不是使用传统、落后的按项目付费，就是使用简单、粗暴的总额预付。这种“懒政”所带来的结果必然是：过度医疗（包括过度用药、检查和手术等）、造假骗保和推诿病人等现象在全国极其普遍，而且久禁不止。由于基本医保基金的大量浪费和流失，必然将大量基本医保病人推向大病保险，给大病保险基金带来更大的支付压力，因而会间接影响大病保险水平。
  其次，我国现有的大病保险经办也基本上是处于垄断状态，尽管《意见》规定“通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务”，可是由于参保者个人没有选择经办机构的权力，所以，商业保险机构一旦中标后，只要能与当地政府领导保持良好关系，只要不发生有重大社会负面影响的责任事故，只要基金不大量超支，即使大病保险服务质量不如人意，该保险机构同样能长期经办下去。这种垄断所带来的结果同样是低效率，直接影响大病保险水平。
  同时，我国的预防保健工作一直是计划经济的经办模式：由区域内所在的专门卫生机构和基层卫生机构独家经办，完全没有竞争，基本上是一个“干多干少、干好干坏一个样”的大锅饭机制，这种经办模式的经办效率也是可想而知。由于基本医保、大病保险及预防保健的经办效率都不高，所以，尽管政府对防病与治病的投资力度在逐步加大，可是城乡居民的患病人数依然有增无减，看病依然贵和难。
  所以，必须打破社会医保（社会医保包括基本医保和由政府出资的大病保险，但不包括商业重大疾病赔付保险）垄断局面，建立公平、公正经办竞争机制。只有这样，才能从本质上提升医保经办的效率。要打破社会医保垄断局面，首先，必须实行政府管办分离。也就是现有的社会医保经办机构，今后要么做“裁判员”要么做“运动员”。如果做“裁判员”则加入政府的监管阵营，协助行政主管部门搞好监管工作；如果做“运动员”则加入医疗健康保险经办阵营，平等参与健康保险经办业务竞争。两者只居其一。
  其次，三种资源整合后的基本健康保险业务，由所有具有健康保险资质（包括公立、民营、营利、非营利）的保险机构或健康维护组织竞争经办。竞争的方法并不是由当地政府来组织招标，而是由参保者个人（包括城镇职工和城乡居民）自己“用脚投票”：让参保人带上政府或企业的基本健康保险（包括预防保健、基本医保和大病保险）补贴及个人缴纳的保费，自主选择一家健康保险机构或健康维护组织签约。只要参保人能按规定缴纳保费，无论参保人的社会地位和身体状况如何，任何保险机构和健康维护组织均不得拒签，签约期至少一年。
  打破包括基本医保在内的社会医保垄断局面，不仅完全符合中央十八届三中全会关于市场配置资源的精神，也符合近年中央的医改文件精神，而且已有不少地方在探索和实践。如今年4月，安徽省政府办公厅颁发了《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，尽管具体操作方法还有待改进和完善，但该省在全国首开全省基本医保由商业保险机构经办的先河，其意义十分深远。或许社会医保独家垄断经办局面不久将彻底改变。也只有竞争才能大幅度提高包括大病保险在内的基本健康保险的效率。
  中国医改应该抓住“互联网+”的创新红利
  建议各级政府认真落实最近颁发的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，积极鼓励和支持互联网公司组建健康保险公司和健康维护组织，并自建医疗健康服务体系和专业团队，参与包括预防保健、基本医保和大病保险在内的基本健康保险（当然也可同时承揽纯商业性的重大疾病险）经办竞争。通过先进的移动互联网科学技术，打破时空限制、节约时空成本，提高经办效率，让包括城乡居民在内的所有参保人享受方便快捷且质优价廉的医疗健康服务。
  以上是笔者根据“413”移动医疗模式（该模式在网上可搜索到详细介绍资料）机制所提出的破局措施。最后笔者认为，检验是否落实好《意见》的唯一标准，是城乡居民的大病保险水平比过去是否有明显提高，并不是当地政府为大病保险投了多少钱、做了多少事；而衡量城乡居民大病保险水平比过去是否有明显提高的唯一标准，是患者个人从口袋中掏出的钱（含《目录》外费用）比过去少了多少，而不是大病患者看病报销的比例和金额比过去多了多少。如果能认真执行这两个标准，或许今后由国家给患者的医改政策“红利”就不会再像过去一样，被飞速增长的医疗费用所吞噬。
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