无需治疗的癌症

  为什么有一些前列腺癌并不需要侵入性的治疗，而只需要积极观察呢？不是说癌症治疗的关键在于早发现早治疗吗？
  如果有一天，医生面色沉重地告诉你：很不幸,你患上了癌症。你肯定会感到震惊不已。就在你不知所措的时候，医生接着又说了一句话：但是也许我们不需要进行治疗。估计多数人又会认为医生是在开不合适的玩笑。
  不再备受争议
  2011年12月，美国国立卫生院（NIH）召集全球泌尿科肿瘤专家举行了一个关于前列腺癌治疗中如何进行有效合理的“积极观察”的专家讨论会。所谓的积极观察是指对于前列腺癌患者不采取或者延迟积极治疗，比如手术放化疗等等侵入性的治疗，而是只采取保守的密切观察，直到病情发展到必须治疗不可才考虑积极治疗。这个观察可以持续几个月、几年，甚至直到病人因其他疾病死亡都不做治疗。那这个专家会议得出什么结论了呢？
  会议的结论是：对于美国每年高达24万例新诊断的前列腺癌患者来说，尽管仍然需要进一步收集数据分析利弊，但一度曾备受争议的积极观察的处置方法得到了越来越多的临床数据的支持。
  这一峰会结束4年后的2015年7月7日，在著名的《美国医学会杂志》（JAMA）上发表了一篇来自加州大学旧金山校泌尿科的临床报告，题目为“1990年至2013年间，局限性前列腺癌患者的治疗趋势”。文章整理分析了来自美国各地总共10472名前列腺癌患者的临床数据，平均年龄65.7岁，其中1015名为黑人，9111名为白人，其余为其他人种。这些患者的癌症风险通过常用的前列腺癌风险评估指数(CAPRA)做出评估。具体来说就是从前列腺特异抗原PSA数值、活检病理指数Gleason score、年龄、临床肿瘤分期，以及活检阳性组织比例几个方面做出评估，最高分数为10分，得分0到2为低风险，3到5为中度风险，6到10分为高度风险。作为研究对象的患者平均得分为2，也就是低风险人群。结果发现，全美范围内，对于低风险的前列腺癌患者，医生选择只密切观察而不做其他治疗的患者比例在1990年到2009年期间还很低，大约只占6.7%到14.3%，但是从2010年起到2013年间，这个比例急速上升，升至40.4%左右。
  分年龄段看这个数据，75岁以上的患者，只密切观察的比例在1991年到1994年为54.1%，2000年到2004年下滑到21.9%，而在2010年后，由于美国国家综合癌症网络推出的新的临床指导第一次明确将积极观察列为首选，而不是可选项，这个比例急剧上升至76.2%。显示经过多年的对低风险前列腺癌患者过度治疗后，这一趋势得到了遏制，采取更合理的积极观察的比例急速上升。尽管具体到个别医生和医院，这些措施的选择仍然有很大的差别。这是很值得欣喜的变化趋势。转变的力度和速度都显示，美国在总体上对于前列腺癌的治疗更加趋于合理。可以预见，随着更多医生和患者开始认识到这一点，这个趋势还会加速和扩大。其实，在这方面，欧洲有些国家做得更好。比如瑞典2013年的数据显示，极低风险前列腺癌患者在该国有78%选择了积极观察，而低风险的患者有59%做出了这个选择。
  为何任其发展？
  那为什么低风险的前列腺癌不需要治疗呢？普通的读者可能很难理解这一点。因为癌症对于大多数人来说，都是“不治之症”，跟死亡画上等号的字眼。不是说癌症的治疗的关键是早期发现早期治疗吗？怎么能发现了居然放手不管，任其发展呢？那不是等于放弃等死吗？
  要理解这一点，先得理解不同的前列腺癌是不一样的。有很大一部分的前列腺癌可以被划归为增长缓慢，致命风险非常小的那一类。这就是上面说的CAPRA评估指数很低的一部分。通过评估一个人的前列腺癌风险，就能预估患者死于前列腺癌的风险有多大。绝大多数低风险的前列腺癌病人都不会是死于前列腺癌，而是死于其他的疾病，只有极少数这类患者会因为前列腺癌影响到寿命。
  实际上，如果不是现代医学精密的检查手段，大多数低风险的前列腺癌根本就不会被发现。2013年发表在《美国国立癌症研究所杂志》上的一项研究指出，在因前列腺癌之外的其他原因而死亡（即生前未发现有前列腺癌）的男性中，通过尸检，发现亚裔男性有35%患有前列腺癌，而白人中此比例为37.3%。在80岁以上的老人中，生前未发现而通过尸检发现有前列腺癌的高达60%以上。
  也就是说，普通老年人群中大约1/3-2/3的人虽然患有前列腺癌，却根本没有发现，也根本没有影响到生存。同时的研究也发现，欧美国家即便是在生前诊断为前列腺癌的患者中，有近一半的为低风险的癌。
  当然，低风险和癌症这两个词放在一块，对于普通读者来说似乎很不可思议，因为通常人们一说到癌症，肯定是跟可怕、致命等等联系在一起的。实际上，近些年在很多医学会议上，有很多肿瘤专家们提出是不是应该对这些低风险的前列腺癌取个别的名字，不用“癌症”这个字眼，而是用一个不太让普通人害怕的词来描述它，免得对患者或家属带来不必要的惊恐害怕。
  还是有读者不能理解，即便是进展缓慢，或者低风险，但癌症还是癌症，低风险也还是风险啊，早期治疗，切掉肿瘤，不是应该更好吗？
  实际上，一项调查显示，被诊断出前列腺癌的患者中，接近90%的人同意并希望迅速接受手术切除或者放疗等“根治性”措施。这是完全可以理解的。普通人一旦知道了自己有癌，都希望尽快摆脱它。但问题是，任何医疗的选择，都得遵循一个基本原则：利大于弊。
  低风险的前列腺癌本身进展缓慢，恶性程度低，不治疗也通常不会影响生存质量，不会导致死亡。而对这些病人进行积极的治疗，比如手术、放疗等，通常不可避免地会带来诸如膀胱直肠功能受损，性功能受损等一系列的副作用。最新的美国预防医学工作组（USPST）的数据估计，每100个接受前列腺癌治疗的病人中就有约30个出现一个或多个并发症，而接受手术切除的前列腺癌患者中，每200个就有一个人术后30天死亡。这两个数字很好地说明了为何前列腺癌的治疗需要仔细平衡利弊。
  治疗的利与弊
  近年来很多研究机构就这个利弊的衡量做了很多大型的研究。一个大型的称为“前列腺癌干预&观察”的临床试验将前列腺癌患者分为两组，一组单纯的跟踪观察，只有在出现了症状或者患者要求治疗才给予治疗；另一组则选择积极手术治疗。这些病人一共跟踪了10年，结果发现不管哪一组，诊断10年后，死于前列腺癌的人只有不到10%，而这两组间没有出现有意义的差别。两组人死于任何其他原因的风险也相同。显示积极手术并未能提高生存率，也未能提高生存质量。
  另外的多项研究比较了积极治疗和积极观察的区别。积极观察不同于单纯观察，而是在观察病情的基础上，加上定期比如监测前列腺特异抗原的浓度，前列腺定期活检等等措施，以便发现前列腺癌是否扩散或者恶化。追踪15年的研究发现只有极少数低风险前列腺癌患者的肿瘤出现了显著进展，显示低风险前列腺癌进展非常缓慢。
  另一方面，前列腺癌主要见于老年人，大多数诊断为前列腺癌的老人或多或少都患有其他疾病，少部分老人在发现前列腺癌时都已经濒临生命的晚期了。所以，前列腺癌的治疗就需要综合考虑这些利弊，对于低风险的病人选择在诊断后不急着治疗，而是等待观察，只有在病情发生显著恶化的情况下才进行治疗，这就称为积极观察。
  正是基于这些研究，美国NIH专家组得出结论：对于低风险的前列腺癌患者，积极观察是一个合适的选择，应该作为必要的临床处置措施提供给病人。
  不尽如意的现实
  实际上，还是有很多低风险前列腺癌患者选择了积极的手术治疗。这是为什么呢？
  研究发现这主要因为两个原因，一个是大多数患者根本就没有听说过前列腺癌可以选择积极观察，或者医生根本就没有提及这是一个合理的选择；二是有些医生虽然讨论到积极观察这个选项，却是以一种很负面的方式提出来的，比如说“我们可以立刻开始治疗了，或者先不治疗只观察”。
  显然，这样的谈论方式很难让患者意识到积极观察的好处。另外一个背景原因就是家属和社会环境的影响了。大多数人谈癌色变，电视报纸等媒体的宣传也加深了大家对癌症的恐惧心理，导致大多数人一旦知道自己得了癌症，都会要求立即开始积极的治疗，放任不管简直想都不敢想。
  所以，笔者希望读到这篇文章的读者，如果你的家人或者自己不幸患上了前列腺癌，先别沮丧，也别急着寻求积极的手术治疗。先冷静下来，跟医生好好商量，清楚了解自己患的是不是低风险的前列腺癌，仔细讨论和评估各种选择的利弊，如果是可以选择观察的低风险癌，采取积极的观察，而不是侵入性的治疗，也许是更好的选择。
  对于老年患者，同时合并有其他疾病的，则更应要慎之又慎，在选择积极的治疗，比如手术放疗前仔细考虑。一项多个中心进行的大型研究，追踪3000名前列腺癌患者长达14年，发现低风险的老年前列腺癌患者如果同时合并有其他三种以上疾病，比如心血管病，就更可能死于其他疾病，而不是前列腺癌。换句话说，就是在前列腺癌发展到能影响生命之前就因为其他疾病去世了。提示低风险的前列腺癌对于老年人来说，是对生存没有影响的低风险疾病。另一方面，前列腺癌的积极的侵入性的治疗对于生存的影响通常出现在8到10年后，短期之内反而有可能加速死亡。
  当然，注意我一再强调这是对于低风险的前列腺癌说的，对于高风险的前列腺癌患者，积极及时的治疗很多情况下是利大于弊的，能延长生存，提高生存质量。同一个研究发现，在追踪的14年间，高风险患者死于前列腺癌的比率为18%。
  所以，在被诊断为前列腺癌后，记住积极观察对于低风险的患者是一个合理的选择。不是所有的癌症都需要治疗的。

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