最新！ISPD和ACOG发布2015版NIPT临床指南

  近期，ACOG(美国妇产科医师学会)和ISPD(国际产前诊断协会)相继对无创DNA产前检测项目（NIPT）出台了最新临床指南,距上一次（2012年）发布NIPT临床指南时隔三年。在过去的三年多里NIPT技术有了飞跃式发展，新版临床指南也展示出与时俱进的特点。本文将展示两份指南中最为突出的亮点，以供读者参考。
  首先，在适用人群上，ISPD明确指出“已有越来越多的数据显示NIPT可以用于中风险人群”。其实，业内对于NIPT技术在是否应当应用于普通妊娠早有讨论，虽然国内外的临床数据均显示高危高龄孕妇是该项技术的主要受益人群，但国内外也有许多关于低风险人群的大规模试验，譬如北京协和医院就曾开展过样本量大于2000的大规模前瞻性试验，受试者就定位在普通妊娠人群，实验结果显示NIPT技术在低风险人群中对21-、18-、13-三体综合征的预测准确率与在高风险人群中无异。而为了降低由于唐氏筛查可能造成的漏诊率，在今年年初国家卫计委出台的NIPT试行指南中也强调血清学筛查临界风险值者建议接受NIPT检测。此次ISPD最新临床指南中释放出的信号或将进一步奠定NIPT在普通妊娠中的应用。
  对于NIPT最新的研究热点——染色体微缺失微重复（CNV）的无创产前检测，ISPD也给出了积极肯定的建议，明确指出NIPT可以针对研究清楚的染色体微缺失微重复综合征进行检测。染色体CNV是传统核型分析难以发现的微小的染色体畸变，所引起的遗传疾病常常伴随复杂的临床表现，通常预后较差。高通量测序技术可以通过加深测序深度、改进生物信息学分析方法等手段，将NIPT技术应用于胎儿染色体CNV检测。可以预见，这类技术的临床应用对于类似于DiGeorge综合征、猫叫综合征等重大出生缺陷疾病的预防将起到积极作用。在今年北京、重庆等地举办的全国母胎医学大会上，无创染色体CNV检测一度成为重要议题，国内临床对这一领域的关注程度可见一斑。但ISPD在支持NIPT应用于产前CNV检测的同时也认为不能仅凭实验室检测结果就决定是否终止妊娠，必须结合整个产检过程的多方面检测结果，经过专业的临床咨询方可作出判断，因此ISPD也强调了培养专业遗传咨询力量的重要性。
  此外，ISPD还首次提出尽管失败风险高于单胎检测，但NIPT仍可拓展至双胎的检测。在假阳性和假阴性问题上也给予详细阐述，明确了胚胎胎盘不一致、胎儿自身为嵌合体、母体本身携带微缺失微重复、双胎消失综合征等可能是导致检测结果与实际不符的原因。尤其对性染色体检测作出详细解读，认为NIPT检测性染色体时的阳性结果可能提示着轻微的或无临床意义的染色体变化，这些变化可能来自胎儿和母亲，因此需要进一步的产前诊断。而对于其他染色体异常，ISPD认为由于临床数据的缺乏，尚不能使用NIPT技术进行检测。
  相较于ISPD的“突破式”更新，ACOG则显得颇为谨慎。譬如对于适用人群ACOG仍认为“尽管在中低风险人群中游离DNA检测的敏感性和特异性与在高危人群中相似，但由于缺乏足够数据，并考虑卫生经济学问题，NIPT仍不能代替现有的一线筛查”。对于无创染色体CNV检测以及双胎妊娠的检测，ACOG同样持保守意见，主要原因是基于常规NIPT技术缺乏足够的临床数据。但正如ACOG在这份新指南中所说，无创DNA分析技术正在迅速变化，因此“就其在筛查中使用的任何建议也将随之发展”。
  此外，ACOG在指南中还强调，由于个体原因可能会导致胎儿游离DNA含量过低，进而无法获得检测结果，此时重复检测获得准确结果的可能性只有50-60%，为避免重复实验导致错过诊断时间，此类孕妇应当进行进一步的遗传咨询和全面的超声检查及诊断。同时，NIPT无法评估神经管缺陷及腹壁缺陷，孕妇应实施血清筛查或超声检查，而当超声发现胎儿结构异常的情况则需行产前诊断，而非NIPT，这与我国现行的试点政策也高度一致。
  此次ISPD和ACOG发布的NIPT最新指南是基于近三年来大量最新的科学研究成果。尽管在临床适用范围上两份指南还存在差异，但对于NIPT技术针对目标疾病的特异性和灵敏性具有高度一致的认同，随着NIPT在全球范围内的进一步实践和各类人群临床数据的不断累积增长，NIPT的临床指南也会不断迭新。中国基因检测技术在国际上一直处于领先地位，随着出生缺陷防治工作日益严峻和NIPT临床需求的不断增加，一份全新的适用于中国人的NIPT临床指南或许正是一线临床工作者翘首以盼的。
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