癌症生存者的生活方式：何去何从？

  癌症幸存者的定义指自诊断癌症之日起，仍能保持正常生活的癌症患者，概念中正常生活的范围囊括了患者的家庭、朋友和护理人员。
  癌症幸存者，包括长期幸存者在内，其健康状态比未患癌症的普通人群差，这与癌症诊断时间长短没有关系。除了复发风险和第二肿瘤风险增加外，癌症幸存者的非癌症死亡率也很高，最常见的病因是心肺疾病。
  乳腺癌、子宫内膜癌、结直肠癌 10 年以上的幸存者，首要死亡原因是冠状动脉性疾病。纵膈放疗和全身化疗可以诱导迟发性心血管副作用，如心肌梗塞和心功能不全。
  癌症幸存者较普通人群发生第二肿瘤的风险增高，因为癌症幸存者中有吸烟和饮酒等生活方式的人超过 35%。其它生活方式风险因素如体重过重、体力活动过少等也增加第二肿瘤的发生风险。
  不健康的生活习惯会导致肿瘤，这是全世界公认的事实。但是癌症患者通过健康生活是否能获得生存获益，以及怎样才叫健康生活？美国的 Vijayvergia 博士近期在 J. Pers. Med 杂志上发文介绍了生活方式对癌症幸存者生活质量和预后的影响，明确了健康的生活方式是癌症幸存者治疗的重要组成部分，对患者长期健康影响深远。
  生存治疗
  生存治疗的重点是保证患者在接受癌症治疗后拥有健康有益的生活，包括生理、心理和社会经济等主题。
  生存治疗有四个基本要素：监测癌症复发和第二肿瘤、监测癌症及其治疗在医学和心理方面的迟发作用；预防癌症复发和第二肿瘤以及癌症治疗的迟发作用；对癌症及其治疗造成的结果进行干预；初级医师与肿瘤医师加强治疗合作。每个要素都很重要，以确保癌症幸存者能得到综合性治疗。
  生活方式干预
  由于长期幸存者不断增加，大量文献描述了生活方式对幸存者的影响。流行病学研究和干预性研究证据表明，生活方式对某些癌症治疗的副作用具有改善作用，对疾病复发也有改善作用并可改善总的健康结局。
  生活方式干预是生存治疗非常重要的一个方面，队列研究显示对某些类型的肿瘤，体力活动或健康饮食能影响幸存者的生活质量、疾病特异性结果和总的健康结果。
  1. 减肥
  体重超标是多种癌症的风险因素，与乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、食管癌和胰腺癌的关系最密切，肥胖还增加肝癌、宫颈癌、卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤和侵袭性前列腺癌风险。
  体重和癌症风险间关联的分子机制有多种，包括低级别慢性炎症的影响、瘦素和脂联素增加的影响、激素和生长因子水平改变的影响、胰岛素拮抗的影响，以及 PI3K-AKT-mTOR 信号途径改变的影响等等。
  不幸的是，很多超重或肥胖的患者因为治疗原因体重会进一步增加，据估计约 70% 的乳腺癌和前列腺癌幸存者超重或肥胖。癌症幸存者肥胖会影响癌症相关结果，有前瞻性研究证实 BMI ≥ 40 kg/m2 患者的癌症相关死亡率增高，男女分别为 52% 和 62%。
  关于女性乳腺癌治疗后体重增加对疾病影响的研究最多，患者体重增加与较高的癌症特异性死亡率和全因死亡率有关。死亡率增加的可能原因包括根据体重调整后化疗剂量减少、因为肥胖而选择侵袭性较小的治疗。但也有试验数据显示如果完全根据体重给予足量化疗反而增加死亡率，原因仍需进一步探讨。
  关于结直肠癌和前列腺癌也有数据显示肥胖对生存有不利影响，患者基线水平 BMI >35 kg/m2 时结肠癌复发或第二肿瘤风险增加，增加癌症特异性死亡率和全因死亡率，但也有试验不支持这一结果。
  有 meta 分析表明肥胖导致前列腺癌患者癌症特异性死亡率增加 20%，BMI 每超过正常的 5 kg/m2 时，增加复发风险 21%。同时肥胖还增加侵袭性前列腺癌风险，肥胖患者诊断前列腺癌时多为进展期。
  诊断癌症后体重的变化与健康结果间关系的研究较少。WINS 发现低脂饮食可降低体重 6 lb，绝经后乳腺癌幸存者复发风险 减少 24%，对激素受体阴性幸存者影响最大。目前尚无随机试验评估诊断癌症后体重减轻对结肠癌和前列腺癌结果的影响，只有几个观察性研究显示诊断结肠癌后，如果患者体重下降，可以延长生存。
  目前正在研究减轻体重能否改善某些类型癌症的结果，ENERGY 试验的研究对象是早期乳腺癌患者，研究减轻体重对患者生活质量的影响；还有研究正在评估诊断结直肠癌后减轻体重干预对幸存者的影响；此外在前列腺癌、子宫内膜癌和儿童癌症幸存者中也在进行减轻体重干预的研究。
  虽然在体重、减轻体重和癌症特异性结果的相关数据间存在矛盾，但对幸存者来说最重要的目标就是获得并维持健康体重（BMI 18.5–25 kg/m2），使最终总的健康结果最大化。ACS 指南推荐通过均衡生活获得并维持健康体重。
  对大多数幸存者来说，减轻体重要等到癌症相关治疗完成后才能开始。如果癌症幸存者体重超标，每周减重 2 磅是可接受的，且不受治疗影响。癌症治疗结束后，需要通过饮食、体力活动和行为方式联合来减轻体重。限制高热量食物和饮料摄取、增加体力活动是必需的。体重减轻 5%-10% 对患者的健康和心血管方面有益。
  大部分肿瘤科医师没有接受过专门训练以帮助患者减轻体重，因此推荐患者可采用减轻体重工具或是咨询专业人员。例如最近 ASCO 发布了一个管理肥胖的工具，内容包括能量平衡方面的相关知识，及其与癌症风险的关系，同时还提供工具、指南和相关资源帮助患者应对肥胖。
  ASCO 对肥胖研究给予了大量财政投入，尝试明确肥胖与癌症之间的关系，改善癌症患者和幸存者的肥胖治疗。NCCN 幸存者指南也发布癌症幸存者体重管理指南。AICR 也专门为患者提供文字材料指导体重管理和减轻体重。
  2. 癌症幸存者的膳食和膳食补充剂
  很多研究对癌症幸存者的饮食习惯、饮食对癌症相关结果和总死亡率的影响进行了研究，同普通人群相似，脂肪和能量摄入的减少与较低复发风险和死亡相关。但 WHEL 研究显示低脂饮食和高水平蔬菜、水果、纤维的摄入对乳腺癌无复发生存无明显影响。要注意该研究中癌症幸存者的体重无变化，说明单纯饮食结构改变不足以影响癌症特异性结果。
  也有研究涉及饮食结构对结肠癌结果的影响。CALGB 89803 研究中摄入较多西化饮食者复发风险和死亡率更高；Meyerhardt 等也发现糖负荷影响无病生存和总生存，体重超标或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）结肠癌幸存者中高糖负荷与较短的无病生存相关；前列腺癌患者饱合脂肪摄入与较差的生存相关，而单不饱合脂肪摄入则改善临床结果。
  已有研究证实癌症幸存者采用健康饮食可以延长生存，但大约 50%–70% 幸存者的饮食没有达到指南饮食要求。ACS-SCS II 研究显示只有不足 20% 的癌症幸存者能达到 5A 饮食推荐。
  缺乏相关信息是健康饮食的最大障碍，主要是因为医师们很少和癌症幸存者探讨饮食习惯对生活质量和癌症结果的影响，只有 10% 的癌症幸存者报告曾得到过医师关于饮食和锻炼的建议。医师们缺少时间是妨碍进行相关建议的主要原因。
  癌症治疗结束后许多癌症幸存者对膳食补充剂产生了浓厚兴趣。据报道 64%–81% 的患者使用膳食补充剂，15%–30% 的患者在癌症诊断后就开始膳食补充剂治疗，但是否获益仍有待商榷。
  有研究显示早期乳腺癌患者补充多种维生素并不能改善复发风险、癌症特异性死亡率或总死亡率，这一点同样适用于结肠癌和肺癌，甚至有研究显示患者在补充倍他胡萝卜素后肺癌发生率增加了 18%。
  SELECT 研究中给予男性补充硒和维生素 E，反倒增加了糖尿病和前列腺癌的发生率。有研究显示低维生素 D 水平对许多种癌症有预后作用，然而 WHEL 研究没能证实补充维生素 D 对癌症结果有影响。
  健康的习惯对癌症预防非常重要，癌症幸存者应改善其生活方式和习惯，其中就包括饮食习惯。营养评估应当是整体治疗计划的一部分，在诊断之初就开始执行，在治疗结束后也应继续贯彻执行。
  ACS、NCCN 和 AICR 发布了适用于癌症幸存者的营养和饮食方面的指南或推荐，推荐癌症幸存者应当通过食物获取所需营养，而非靠膳食补充剂来获取。癌症幸存者的饮食模式应是富含蔬菜、水果和全麦食物，每天至少食用 2.5 杯的蔬菜和水果。
  NCCN 推荐癌症幸存者每日都要摄入蔬菜和水果，并限制添加脂肪和糖的食物、加工食物、红肉和酒精，同时还要评估摄食量、夜宵和家庭外就餐模式。AICR 和 NCCN 推荐富含蔬菜、水果和全麦食物，要少摄入动物蛋白，推荐饮食中的脂肪最好是植物和鱼类来源，要少摄入红肉。
  ACS 和 NCCN 不倡导使用膳食补充剂，除非存在明确的某种物质缺乏或存在饮食摄取缺陷。ACS 支持癌症治疗后、不能通过饮食满足营养需要的癌症幸存者可以补充多种维生素。由于缺乏明确的获益，补充维生素 D 仅适用于保证骨健康或其它普通健康的需要。
  3. 癌症幸存者的体力活动
  体力活动和运动对癌症幸存者的生活质量有正面影响，影响患者对复发的恐惧、自我评价、良好情绪、性欲、睡眠紊乱、社会功能、焦虑、虚弱和疼痛。研究显示体力活动和运动能降低早期乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌的癌症特异性死亡率和全因死亡率，但高达 66% 的癌症幸存者未达到体力活动标准，达标者的生活质量更佳。
  中等至高强度的活动，如每周三小时的散步、骑自行车或游泳，能减少绝经后乳腺癌患者的全因死亡率和癌症特异性死亡率。另有 meta 分析显示体力活动还能降低乳腺癌复发。
  CALGB 89803 研究显示每周 6 小时及以上的体力活动能减少 III 期结肠癌 50% 复发风险，并改善总生存，还有研究表明要想获得明显的生存获益，每周需 9 小时及以上的体力活动。前列腺癌幸存者如果每周进行至少 3 小时的高强度体力活动就可以降低全因死亡率和癌症特异性死亡率。
  除了有氧体力活动，拮抗训练对某些癌症幸存者也有益处。以前乳腺癌幸存者出现淋巴水肿或具有淋巴水肿高风险时，常要求患者尽量减少患肢使用、避免负重，以减轻淋巴水肿或降低淋巴水肿风险。
  但 PAL 研究则显示有淋巴水肿的乳腺癌幸存者若采用逐渐增重的负荷训练可以减轻水肿症状并增加患肢力量。对有淋巴水肿风险的乳腺癌幸存者，负荷量逐渐增加的负荷训练并不增加淋巴水肿的发生率。所以在正确的监督管理下的拮抗训练是安全的，并有潜在获益。
  体力活动还可能改善治疗相关副作用。例如负重训练，特别是拮抗训练，对骨骼的矿物质密度非常有益，无论是绝经前还是绝经后妇女，而且每年还可逆转椎骨和股骨颈 1% 的骨流失。这一点对使用内分泌治疗的癌症幸存者来说尤为重要，因其骨质疏松风险明显增加。
  芳香化酶抑制剂（AI）可诱导关节痛，这是乳癌幸存者进行辅助性内分泌治疗时依从性差的主要原因。前瞻性研究证实体育运动可以改善 AI 诱导的关节痛，是费用低廉的增加治疗依从性的方法。
  规律的体力活动对治疗期间和治疗后的慢性疲劳也有帮助。有研究证实中等体力活动能降低乳腺癌患者化疗期间和化疗后的疲劳感发生率，如果能够达到体力活动要求，这一点也适用于结直肠癌幸存者。此外 meta 分析证实规律参加体力活动对各种癌症、化疗和放疗相关疲劳感都有减轻作用。
  关于体力活动和运动对癌症患者的保护作用的机制说法不一。规律体力活动可能改变免疫功能、氧化性损伤，改变对癌症代谢有影响的胰岛素轴。运动训练能减少促进肿瘤发生的 COX-2、iNOS 和 TNF-α的产生，因此运动训练具有抗炎和抗增殖作用。
  但对癌症幸存者来说某些因素会影响体力活动，部分与以往的癌症治疗相关。结肠癌幸存者 15%–40% 都报告有奥沙利铂引起的持续的神经毒性作用，甚至可持续到辅助治疗结束后 6 年。肺癌治疗常常影响肺功能，因此会影响患者对运动的耐受程度。接近 90% 的癌症患者经历过疼痛，大约 20%–30% 的患者存在因癌症或治疗引起的慢性疼痛。
  此外医师较少向癌症幸存者推荐运动，这可能是因为目前没有明确证据推荐恰当的体力活动类型、强度、频度以及持续时间，用以改善癌症或治疗相关结果。除了缺少相应指南，医师也没有太多时间与幸存者讨论健康的生活方式和运动带来的获益。这些都妨碍癌症幸存者对运动和体力活动的认识和接受程度。
  体力活动不太受限的癌症幸存者应当在标准指南的指导下进行活动。癌症幸存者进行新的体力活动项目或是幸存者本身在进行运动时发生副反应事件的风险为中高危时，应考虑接受正规康复训练指导。
  ACS、NCCN 和 ACSM 指南推荐没有明显运动功能受限的癌症幸存患者，每周至少要进行 150 分钟的中等强度运动或是至少 75 分钟的剧烈运动，运动时间应均衡分布，此外每周要进行 2-3 次拮抗或是力量训练。大部分幸存者的随意运动不能达到指南中的运动要求，这就需要（医师）制定体力活动的短期和长期目标，包括逐渐提高体力活动量并变换活动的类型。
  4. 戒烟
  普通人群可以从戒烟中获益，对癌症幸存者益处尤其多，吸烟对癌症结果有不良影响。有研究显示诊断肺癌后继续吸烟可增加全因死亡率和复发，早期肺癌患者吸烟和不吸烟者 5 年生存率分别为 33% 和 70%。既往吸烟史对结肠癌 (患者的生存) 也有影响，（xx）明显缩短无病生存，在头颈癌、膀胱癌中也有类似的研究结果。
  虽然大多数癌症幸存者治疗后不再吸烟，但大约 15% 的幸存者仍继续吸烟。医疗工作者的推荐对患者行为的影响很大，很多癌症幸存者从医疗服务提供者的戒烟推荐和戒烟干预措施中获益。癌症幸存者每次就诊时都应接受是否吸烟的评估，并在任何可能的时候戒烟。
  戒烟的方法很多，美国公共健康服务戒烟临床实践指南中推荐采用 5A 方法（询问、建议、评估、支持、安排），治疗推荐包括行为疗法和药物共同干预，FDA 批准的药物包括尼古丁替代治疗。国家戒烟热线和社区戒烟项目也是癌症幸存者寻求戒烟帮助的重要去处。
  戒烟能改善（患者的）癌症和总的健康结果，因此 NCCN 生存指南推荐所有癌症幸存者应将戒烟作为常规治疗措施，并发布了相应的戒烟指南。ASCO 也发布指南指导戒烟，ACS 的戒烟指南可在其网站上阅读。
  结语
  大量证据表明生活方式能影响癌症相关结果，不论是生活质量还是预后。肥胖、不良饮食、活动过少和持续吸烟对癌症幸存者有不良影响，而生活方式的干预可以改善不良影响。但体力活动的具体模式仍需进一步研究，此外还需评估生活方式调整和健康行为对癌症结果影响的生物学机制。
  当患者们意识到癌症在某种程度上是可以改变的，同时还可以得到医师的相关推荐，那么他们对生活方式改变的接受程度会比较高。所以生活方式推荐是癌症幸存者治疗的一个很重要的部分，应纳入整个治疗计划中。这将对患者长期健康结果产生深刻的影响。
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