原位导管癌的检测与治疗策略，是时候更新了？

  近期JAMA Oncology发表了一份大样本观察性研究，并对该研究进行了述评;研究认为，对于原位导管癌的检测与治疗策略，均有必要进行更新。一项包括了10万以上原位导管癌（DCIS）患者的观察性研究得出了“令人瞩目的”新结果，一些专家认为，对于DCIS的管理，现在已“是时候改变了”。
  研究进一步推动了“一个逐渐兴起的观点：我们应该重新思考关于DCIS的检测与治疗策略”。加利福尼亚大学的Laura Esserman博士和Christina Yau博士写道。研究显示，在接受了一系列DCIS治疗之后，患者的乳腺癌死亡率很低（3.3%，20年死亡率）。放射科医生和外科医生起码需要放慢他们的速度了。“我们不应当再对患者说，DCIS很严重，必须在确诊后两周内进行根治性手术。”大约20%的患者（白种人及黑种人中的年轻患者和/或伴有特定肿瘤特征的患者）适合接受这种“积极的”治疗。但对于大部分患者，应考虑其它治疗方式：内分泌治疗或仅使用观察和预防干预治疗（低风险病变患者）。
  多伦多大学女子学院医院的Steven Narod博士也建议改变DCIS患者的管理。首先，他解释道，在治疗DCIS方面存在两个“可以满意的”目标：1、防止局部浸润性复发；2、防止由于乳腺癌死亡。“如果是为了防止乳房内复发，放疗和乳房切除术就是合适的治疗手段。如果是为了防止由于乳腺癌死亡，最好的方法则是观察和等待，直到出现浸润性复发后再开始化疗。”
  但是这两种治疗方法均有悖于标准疗法——乳房切除术序贯放疗。
  结果出人意料但确实可信！
  Narod博士的团队的研究包括了监控，流行病学和最终结果数据库（SEER）中自1988至2011年间，确诊为DCIS的108000例患者数据。平均随访时间为7.5年。研究剔除了包括死因在内的一部分信息，然后将DCIS女性患者与普通人群间死于乳腺癌的风险进行了比较，并采用包括年龄和治疗方式等一系列影响因素，评估了由于DCIS死亡的危害比HR。
  结果出人意料：20年乳腺癌特异性死亡率为3.3%。这个结果要低于过往研究结果，虽然差距不大。然而，具有特定特征的患者20年乳腺癌死亡风险却有所增高。例如：35岁以下确诊的患者死亡率要高于35岁以上患者（7.8% vs 3.2%; hazard ratio [HR], 2.58; P<0.001）；黑种人患者比白种人患者死亡率更高（7.0% vs 3.0%; HR, 2.55; P<0.001）。在乳腺癌中与高死亡率相关的因素同样制约着DCIS，如雌激素受体情况、级别、大小（>5cm）及粉刺型坏死。这些因素都已被研究证实，比如高级别DCIS患者死于乳腺癌的可能性是低级别患者的1.88倍（P<0.001）。
  总之，约有20%的DCIS确诊患者伴有以上一种或多种特征，而这些特征又与乳腺癌死亡高风险相关。
  正如预期，该研究显示，如果乳腺癌患者出现浸润性疾病，则随后更易死亡。尤其当患者为同侧浸润性乳腺癌时，死亡风险显著升高（HR，18.1；P<0.001）。但是Narod医生团队认为，这项研究“最重要的临床意义”是，发现预防同侧浸润性乳腺癌复发并不会降低患者死于乳腺癌的风险。
  人们的直觉是，如果采取了合适的方法预防DCIS复发为浸润性疾病，那么患者的死亡风险应该会降低。但是研究者发现事实并非如此。相反地，对于进行了乳房肿瘤切除术的患者，增加放疗可以降低患者的10年同侧乳腺浸润性疾病复发风险（2.5% vs 4.9%；校正HR=0.47；P<0.001），但是10年乳腺癌特异性死亡率并不会下降（0.8% vs 0.9%；HR，0.86；P=0.22）。即与DCIS治疗强度较小（单独乳房肿瘤切除术）的方法相比，治疗强度较大（乳房肿瘤切除术+放疗）的方法对降低浸润性疾病发生风险有益，但是对降低死亡风险没有帮助。
  在评论中Esserman和Yau医生提示说，这种现象之前已经有报道，但是并没有作为“关键”发现予以足够重视：“大部分DCIS的激烈治疗（乳房肿瘤切除后放疗）并不能降低乳腺癌死亡率。”他们同时呼吁临床指南应做出相关修改：“对于非高风险的DCIS患者，放疗不应该作为乳房肿瘤切除后的常规治疗，因为放疗根本不影响死亡率。”
  这项研究中，也有患者进行了乳房切除术。类似的结果再一次出现了——更加激烈的治疗方式可降低复发风险，但是不降低死亡率。
  虽然接受单侧乳房切除的患者的10年同侧浸润性疾病复发风险低于乳房肿瘤切除的患者（1.3% vs 3.3%），但是前者的乳腺癌特异性死亡风险高于后者（1.3% vs0.8%）。这个发现并不令人吃惊，因为平均来说接受单侧乳房切除的患者的肿瘤尺寸更大，分级更高。事实上，如果对这些因素进行校正，这两类患者的10年生存率没有显著差异。也就是说，结果依旧是强度更大的治疗方法（乳房切除）可降低复发风险，但不降低死亡风险。
  意想不到的发现
  Narod医生说，这项研究最令人意外的发现是，“研究期间大部分死于乳腺癌的DCIS确诊患者在发展为转移性乳腺癌之前根本没有发生浸润性乳腺癌复发。”他们报道了517例DCIS患者未发生浸润性病变而死于乳腺癌的患者。这些死亡病例占了所有乳腺癌死亡病例的54%，但是只占了该研究108,000例DCIS患者的0.48%。换句话说，有些患者是死于DCIS本身。这项发现违背了这条理念：DCIS是癌症早期阶段，除非进展为浸润性疾病，否则不会引起死亡。
  Esserman和Yau医生指出，DCIS不先经过浸润性病变阶段直接变为乳腺癌很少见（<1%），但是他们的研究强调了另一个重要观点：“存在不寻常的DCIS病例，这种病例的死亡风险高于目前所认为的风险。”
  然而，他们强调80%的DCIS病例是低风险的。“大部分的DCIS应该被认定为浸润性乳腺癌的‘风险因素’和靶向预防的机会，”评论者写道。对于某些病例，预防应包括应用他莫昔芬/雷洛昔芬或芳香化酶抑制剂的内分泌治疗，而对于那些风险最低的患者，也许根本就不需要进行治疗，只需要用预防措施对患者进行跟踪随访。这些预防措施包括改善饮食、运动和控制酒精摄入量，以及在绝经后激素治疗中避免使用含有孕激素的药物。
（转化医学网360zhyx.com）