协和：一名内科医生是怎样炼成的？

  擂台赛如火如荼，观众席时常爆发出惊叹或佩服的掌声。屏幕上熊熊火焰，红色的大字写着：
  陆战称雄 火箭争锋 东邪西毒欲伏虎
  宏图破尽 霸业归尘 男油北酱怎屠牛
  这是由各路比赛队伍名字拼成的对子，一派武林大会高手林立的景象。
  只是无论选手、评委，还是围观者，都穿着白大褂。
  这，竟然是一场内科医生之间的对决……
  缘起
  “图霸争锋赛”
  这个故事是从一个月前引爆的。
  7月下旬，北京协和医院内科“图霸争锋赛”决赛如期举行。“图霸争锋赛”是一场读图的比赛，需要选手在30秒甚至更短的时间内判断出包括影像、检验、心电图等各项检查指标反映出的临床问题。病史分析、诊断和鉴别诊断、治疗等都是比赛的内容。所有病例串题和部分单选题，都改编自近两年协和医院的真实病例。
  为了显示出戏剧性效果，一道化脓性脑膜炎的病例串故意设计为“由于先前的医疗行为出现延误，导致了非常严重的后果”，真实的病例并未发生这种情况。但是，由医学专家组成的嘉宾进行点评时，却一再强调临床决策需要分秒必争。
  感染内科范洪伟教授说：“虽然这只是一道题，但是我希望这样的故事以后不要再发生。因为化脑（化脓性脑膜炎）通过飞沫传播，如果延误诊断，定会造成院内传播。作为内科一线大夫，一定要在看到病人那一刻就考虑到腰穿，一定要在流出第一滴浑浊脑脊液的时候，就立刻给出判断！”
  普通内科曾学军教授更是提醒：“这道题让我们反思，为什么会延误？肯定是一开始病史查体中有没注意到的重要提示点。所以提醒大家，问诊查体时一定要细致，细节不容忽视。”
  正如大赛的组织者所说：“图霸的精髓在于team-based learning（团队学习）和 case-based learning（病例学习）。识图诊断虽然是炫酷技能，但更希望所有选手都记住，任何体征、检查、影像都不能脱离病史和临床。”
  最终，冠军由火箭浣熊队5名队员齐力摘得。赛制要求，队员中必须有实习生和第一年住院医。队长则由高年资的第三年住院医担任。
  协和内科医生的培养是一个长期的过程。从医学生实习阶段开始，经过3年的住院医培养，通过总住院医评选，担当大内科总值班一年，这是协和内科多数主治医生的成长之路。
  那么，协和内科医生是如何炼成的呢？
  医学生王诗尧
  实习，从手写大病历开始
  夜深人静。
  王诗尧将一个纸团投入废纸篓。这一次，他是因为写了一个错别字。为了把下午新入院病人的病历完成，王诗尧已经在书桌前伏案5小时。
  “写病历不容易。”王诗尧在心里默念。拿起笔，再一次重写大病历。
  王诗尧是协和培养的医学生，还有一年就能拿到医学博士学位。从去年11月起进入内科实习。
  协和内科包括血液科、免疫科、心内科、消化科、呼吸科等多个专科，王诗尧要在每个专科轮转实习，称为“转科”。从书本到临床，每一个实习同学都要从问病史、查体和写病历开始。
  要求实习同学独立写病历，是协和的特色。早些年，协和更是要求必须手抄病历，王诗尧自觉把手写病历的传统保留了下来。
  原则上，协和要求病人的入院记录在24小时内完成。下午收了病人，新手王诗尧甚至要用整夜的时间来完成一份病历。通常，他会打一个草稿，在思考清楚后才会动笔写。
  “内化的思维过程是让你不断进步的根本。”王诗尧说，“写错一个字都要撕掉重写。”虽然刚开始觉得自己很笨，但是回顾都是值得的，“这样是一种自律”。
  患者肯定有牛羊接触史，可他为什么矢口否认
  问病史首先要准确，与患者沟通良好。王诗尧往往为了搞清楚病人的病史反复追问。
  有一个收治的新病人，高度怀疑是“布鲁氏菌症”。得这种病有一个先决条件，就是常常会有牛羊接触史，但是患者本人否认曾经接触过牛羊。在王诗尧的一再询问下，患者回忆起自己的邻居是养牛的，而自己总是去邻居家串门喝酒。
  “很少有病人认为大夫反复追问会对他们造成困扰。”王诗尧说。协和医院在培养医生时一直强调：病史和查体怎么强调都不为过。
  协和的大病历，包括住院病历和病程记录等内容，不仅是事实的描述，更需要阐明医生的思路和分析。王诗尧面对疑难病历，要查阅大量资料，在病历的末尾甚至要注明参考文献的出处。
  王诗尧说，写大病历是一个不断优化的过程，对内科医生来说，重要的是在写病历的过程中体现思路，有了恰当的思路，才能把病人提供的繁杂信息联系起来，才能在汇报病例时出口成章，讲好每个病人的“故事”。
  来协和医院看病的患者很多都是辗转各地仍无法确诊的疑难病例。在内分泌科时，王诗尧接诊的一名患者有骨骼、甲状腺的一些症状，后期出现全身黄染，最终确诊为朗格汉斯细胞组织细胞增多症，可疑硬化性胆管炎。这种病太少见了，为了查阅既往类似病例的诊治情况，王诗尧先去病案科检索，拿到初步清单后由上级医生书面申请，从病案科各个年代的库房里调阅病历。结果，王诗尧发现这种类似的病例，协和医院百年来确诊的不到10个。
  两个月后，王诗尧在消化科“转科”，遇到了一位肝移植术后黄疸的男性病人。在问病史和查体时，患者诧异于王诗尧怎么对自己以前的病史了如指掌。原来，这位患者几年前曾经因为“朗格汉斯细胞组织细胞增多症——硬化性胆管炎”在协和住院治疗过，恰好就是王诗尧此前总结的病例之一，他早已仔细翻阅过该患者足有10厘米厚的病历。
  从书本到临床，王诗尧觉得知识本身的改变并不太多，真正改变的是思维方式。临床上的病人不会像教科书一样照本宣科地出现所有典型表现。“炼成”内科医生的道路还有很长。
  第一年住院医黄璨
  “刚开始值班很怕……”
  晚上8点。
  黄璨从心内科办公室被叫到病房。一位刚做完心脏冠脉造影几小时的患者喝水时发生呛咳。由于股动脉穿刺，病人的腿需要制动，不能打弯，病人又咳嗽不停，抑制不住的身体震动。在腿部制动的情况下，并不适于变换体位进行排出。
  “呛咳有可能引起误吸，进而导致吸入性肺炎。”黄璨说着到了病房，用听诊器听了听病人的肺部，肺里很干净，病人也没有不舒服。询问得知，患者只是喝了一小口水，而且之前也有过呛咳现象。
  尽管看来没有大碍，黄璨还是决定等内科总住院医生来查房时汇报一下，之前没遇到过类似的情况，她要确保病人万无一失。黄璨说：“医学要层层把关，层层负责。除非自己特别有把握，否则必须向上级请示。一方面是保证临床病人的安全，另一方面也能够帮助上级医师对自己更好的指导”……
  从去年协和医学院博士毕业，到今年7月底，黄璨已经成为协和医院住院医生整整一年。这几天，新入职的住院医就要来了，同学们在微信圈招呼，准备聚聚，“终于完成第一年了”。
  黄璨在成为住院医师一个月后就独立值班了。第一天值班，黄璨从一早开始就拿着病人列表对着电脑看资料，从入院记录、病程记录、用药情况到检查结果、有无生命体征改变，再到床旁反复核实病人的病情，考虑有了问题该如何处理。“刚开始值班很怕，觉得每个病人都会出问题。”黄璨回忆。
  当了住院医师，和做实习同学时有很大不同。黄璨说，实习时对特殊的症状体征、检查结果感兴趣，但是做了住院医，需要负责对病人从入院到出院整个诊疗流程的规划，细致入微到每一天的具体诊疗过程，接触最细致的工作。“医嘱怎么开？检查怎么约？检查前注意什么？比如今天要做检查，我是不是要备个氧气瓶呢？”
  做住院医，危急情况出现时，需要很快处理，既要协调兄弟科室来帮忙，又要及时有效地与病人家属沟通。“处理临床工作的流程和思路更重要。对疾病的理解贯穿于流程之中，冷静的头脑更为重要。”
  黄璨说，第一年做住院医，总是怕出问题慌在那儿不知道怎么办。她便不停地看书学习、一遍遍加深印象。“医生是培训周期非常长的职业，常学常新”。尽管有总值班和上级大夫作为后备保障，黄璨还是不断要求自己，在出现危重病情变化时先作出自己的判断以及下一步诊疗方案，再向上级大夫请示是否正确。“要勇于承担责任，参与决策，因为迟早是要独当一面的。”
  这一年几乎没有休过完整的双休日
  在感染科“转科”时，黄璨收治了一名中年男性病人，起病时剧烈胸痛，之后胸腔积液伴有发热，病程一个月。外院考虑是心绞痛可能性，做了三次冠脉造影，却没有见到明显异常，又怀疑结核，但抗结核治疗无效，来到协和医院后，以发热待查收治住院。病人的病史中有血色素明显降低，黄璨觉得很奇怪，看似与患者的胸痛没有太大关系。
  “急性发作的胸痛，首先要排除四种致命的疾病：主动脉夹层、气胸、肺栓塞、急性冠脉综合征。”黄璨想起讲课时强调的内容。在排除了其他几种疾病后，黄璨高度怀疑患者是主动脉夹层。一般来说，主动脉夹层会很快死亡，但病人的病程已有一个月之久，便被忽略了。她开始反复询问患者起病时的表现：起病的急缓、疼痛的部位、是像针扎一样疼痛、撕裂痛，还是像胸口有大石一样的压榨感？她问患者，如果把你人生中最疼的感觉打10分，这是几分？
  在询问了诸多细节后，患者告诉黄璨，在剧烈胸痛时，背部也疼。黄璨拿外院的CT片看，觉得主动脉的结构有些异常。在这种情况下，主动脉随时有破裂的风险。黄璨立即决定给患者做了主动脉CTA（CT血管造影），并向上级大夫请示。上级大夫同意黄璨的看法。CT结果显示，主动脉两处撕裂，于是立即组织胸外科、血管外科、心脏外科多科会诊。
  黄璨觉得，能够诊断还是基于临床基本功，有一个冷静的头脑理清思路。“都说女大夫是女汉子。你必须当机立断给个判断，让上下级都对自己信赖。你不能说我先哭会儿。”黄璨笑着说。
  做住院医一年，因为每隔三四天就要值一个24小时的班，黄璨白皙的皮肤开始长痘。“永远不会有哪一天特别放松。”黄璨说，自己一年都几乎没有休过完整的双休日，周末总是会跑过来看看自己的病人。
  身为年资比较低的内科医生，黄璨也有着自己的困惑。她的第一个病人去世时，她特别难过。“当病人危在旦夕，身边陪伴他的一定是医生和护士。”黄璨说，她一个小时查看一次病人的病情，也没能挽留住病人的生命。尽管是患者的病情发展到了这个阶段，黄璨还是很难过。她不断地问自己：“为什么这样？是不是我做得不够好？我为什么没有更早地判断？”黄璨觉得做内科医生有时很煎熬，慢性疾病的过程，想用自己的力量去帮助患者，有时很难逆转。
  有时疑难的病例最终诊断清楚了，兴奋过后，黄璨会想，有什么高兴的呢？只是向死亡更近了一步。
  “诊断是一回事，但是经常会是一个悲伤的故事。医生在这个时候很无助，能够处理和治愈的疾病是很少的。”
  第三年住院医张智旸
  在肿瘤内科，沟通格外重要
  这已经是张智旸在肿瘤内科“转科”第四个月的月末。
  通常，她一天的工作从7点便开始了。在肿瘤内科，张智旸负责7个病人。晨7点到病房，把自己的病人看一遍，看是否有发热、出入量是否正常、有没有特殊的病情变化，采集一遍信息。
  7点45分，早交班开始。护士先将昨天全天病人的病情和具体治疗进行交班，值班医生再交昨夜病房的情况。各位住院医再交待昨天新收的病人情况和值班时需要注意的情况。早交班会在半小时左右结束。
  8点半，查房开始。科内的医生分2至3组，每组由一个主治医生带2至4名住院医。张智旸和另一位男住院医跟着同一名主治医生。查房时，主治医生会带着他们讨论病情及教学。10点30分，张智旸到病房查体，把病人看一遍，以便把诊断向前推进。之后便是调整医嘱以及具体操作称为“四大穿刺”的骨髓、腰椎、腹腔和胸腔穿刺，以进一步明确病人的诊断和治疗效果。
  一上午就这么过去了。下午，张智旸会收新入院的病人，对老病人的病情进行处理。在6点至7点下班之前，向值班大夫交待病人情况。如果当天她值夜班，就要负责当晚整个病房病人的情况，处理病情变化，并要负责第二天一早病房病人的采血……
  张智旸已经是第三年的住院医。经过3年的历练，张智旸觉得对病人病情的整体把握更好，与病人沟通也更为流畅了。在张智旸“转科”的肿瘤内科，由于患者及家属经常有情绪焦虑的问题，与患者及家属的沟通格外重要。很多病人和家属对病情的接受度不高，后续还要进行手术、放化疗的治疗，所以医生与患者及家属沟通时，更是要共情，换位思考，把治疗方案说清楚。
  那位患者经济条件不佳，家属已准备放弃
  肿瘤内科的办公室，在一个由磨砂玻璃围成的多边形房间里，门口摆放着病人的核磁、CT等影像学片子。办公室里有一条红沙发，张智旸的办公桌正对着这条沙发。这条沙发上经常坐满了患者家属。多的时候，一个病人会有十名家属陪同。得知家人的病情，家属们往往陷入悲痛、只顾哭泣，对医生的话反应不过来。这时候就需要张智旸一遍遍耐心地把病情和治疗方案交待清楚。“当然也有很多坦然面对疾病、尊重医师意见的患者和家属。”张智旸补充说。
  张智旸在肿瘤内科时，有一个淋巴瘤的老病人，8年前在协和确诊和治疗，效果很好。但是半年前再次复发。再次进行化疗两个疗程和放疗一个疗程，效果不佳，此次入院后出现持续高热，可达39.5摄氏度以上，诉说没有食欲、身体乏力，但排查多项感染指标均未发现异常。此时又观察到脾脏较前略有增大，肝酶和胆管酶明显增高，但腹部CT未发现明显肝脏病灶。
  这时，患者因为经济条件不佳，家属初步表示如果治不了就准备放弃，但是医生们觉得还是有希望的。正好核医学科有临床试验，可以进行免费的PET-CT检查，于是肿瘤内科的领导决定，帮助该患者联系了免费的检查。结果发现肝脏上出现了代谢明显增高的病灶。此时筛查发热原因的检查也逐渐出了结果，骨髓涂片中发现了噬血现象，加上其他检查结果，考虑淋巴瘤病情进展，继发噬血细胞综合征。与患者家属交待病情后，家属还是想最后一搏。
  经过全科的讨论后制定了化疗方案。化疗后因为骨髓抑制、白细胞下降，容易感染，所以张智旸每天都细心观察病情变化，警惕感染发生。幸运的是，患者没有感染，一天天好转，没有再出现发热，各项指标也都有好转，最后顺利出院，打算按时回来进行下一次化疗。当然，张智旸明白，这只是一个阶段性的胜利，复杂的病情总是在不断发展和变化中。
  担任住院医师第三年的年底，张智旸将参加选拔总住院医的考试。成为总住院医师，是“炼成”内科医生极为重要的一步。那之后，她担负的工作将更加繁重。
  总住院医师朱园园
  朱园园有一个霸气的称呼，“老总”。
  在协和医院，为了表示对总住院医师的尊敬和医术的认可，大家都称总住院医师为“老总”。
  朱园园手里有两件“法宝”，一个黑色的本子和一个黑色的手机。黑本子，朱园园随身携带，里边记录了大内科所有专科病房的疑难病人和危重病人的情况。黑手机，在朱园园值班的时候，机不离身。只要各科有了紧急情况，这部内科的值班手机就是处理病情、联络医生抢救病人的“生命线”。
  “老总”的繁忙，一般从18：30开始
  朱园园每四天上一个主班。在上主班的这一天里，从早上8点交班到第二天和内科主任交班，她要连续工作24小时甚至更久……
  值一个24小时的班对“老总”来说并不是难事。毕竟，从成为住院医的第一年，协和内科的大夫们就开始了值班生涯。
  “老总”能力和担当的展现，在于值班的当晚，要负责内科所有专科病人的突发状况，会诊急诊抢救室的内科病人，并负责联络专科医生急会诊。
  “老总”朱园园的繁忙，一般从18：30开始。朱园园首先要做的是将协和医院东院的所有内科专科病房巡视一遍，将危重病人的情况了解清楚、记录下来，这大概要用2至3小时的时间。
  18：30，血液科。当班的住院医与朱园园讨论，26床的病人一直说眼睛疼，需要看看。血液科收治的多是白血病和淋巴瘤的患者，化疗后，免疫力很低，容易感染。朱园园戴上口罩，来到了26号病床旁。
  “右手能抬起来吗？抬一下我看看。左手呢？不能动是吗？用你的右手握一下我的手。”询问过后，朱园园打开小手电，观察了患者的瞳孔。26床病人的颅内肿瘤会影响手脚的活动，瞳孔能够反映颅内的病变，朱园园进行的神经系统查体，是除CT片之外了解病情的简单直观方式。
  出了病室，朱园园又进入其他病室，一一查看值班大夫汇报的危重疑难病人。
  风湿免疫内科二病房。朱园园听完值班医生的汇报，问：“阿司匹林是抗凝药物吗？这个病人用阿司匹林的目的是什么？用药后要注意观察哪些问题？”抛出一连串问题后，朱园园对值班住院医说：“我们内科医生给病人用药一定要知其然，更需要知其所以然，这样才能有的放矢、平衡利弊、运筹帷幄，作出最佳选择。”“老总”晚查房时，只要不是特别忙，都会利用一切机会对低年资住院医进行教学。
  19：39，朱园园在走廊里匆匆看了一眼窗外的晚霞，走进了感染内科的病房。值班大夫汇报，8床突发腹痛。朱园园赶到床旁，查体，询问病情，翻看病历。
  在心内科、肾内科、普内科巡视过程中，值班手机多次响起。口腔科一位手术病人怀疑消化道出血，多次、反复地打来电话询问该如何处理。
  这一晚，看起来平安无事
  20：42，CCU病房（心脏加强病房）。值班住院医向朱园园汇报当晚病人情况，心脏介入术后病人休息早，安静的走廊里只有十几台监护仪“哔、哔、哔”的心跳声，两个人刻意压低说话的声音，仍然显得格外清晰。这一晚，看起来平安无事。夏天气温变暖，突发心梗的病人也少了许多，CCU病房还空出了一张男床。“如果今晚急诊有心梗的病人，可以安排在这张床上。”朱园园说。
  从内科楼新楼2层穿过“新加坡”，就到了老楼的一层。“新加坡”是新楼和老楼之间后加的一个通道，方便医生和患者通过。老楼西门正对着王府井。协和人口中的“老楼”从1921年豫王府改建成协和医院后一直使用至今，墙体厚实，层高宽敞，说话时会有回声，很多屋子的标识还刻写着繁体字。
  呼吸科和老年科病房就在老楼。了解完呼吸科的情况，朱园园说：“有事随时打电话。”住院医笑着说：“希望不用骚扰老总。”
  20：57，朱园园从老年科病房出来，天已经完全黑了。11个专科病房的巡房结束了。夏蝉鼓噪，不远处的东方新天地灯火通明。“今晚比较顺利。”朱园园一边大踏步地走，一边说。
  21：00，朱园园准备将今天内科新收病人的详细情况都抄录下来，明天早交班要将这些情况向主任一个个汇报清楚。在不受打扰的情况下，这项工作可以在2至3小时内完成。如果有急会诊，就要忙完之后回来继续抄。
  刚喝了几口水，值班手机又响了。呼吸科有一位中年女性病人突发寒战，心率增快。在巡视结束15分钟后，朱园园再次回到呼吸科。做心电图、测体温、上监护、看尿量、查血气、抽血培养，朱园园一刻不停地忙着。听说病人近期刚加用了一种新药，朱园园来到值班办公室，打开电脑查阅药品说明，“现在新药很多，知识需要经常更新，我们得判断病人的情况是不是会跟这个药物有关。”朱园园解释说。旁边的书架上是一本本翻烂了的《实用内科学》、《协和呼吸病学》等厚厚的医书。
  时间一分一秒地过去，21：40，朱园园确认患者并没有休克等更严重的情况后，决定暂时先对症处理，等血液检查结果回来后再考虑是否调整原发病的治疗。随后，朱园园将患者的丈夫叫到办公室，亲自解释了新发病情的处理计划。这种情况下，上级医生的谈话对缓解家属的焦虑情绪非常重要。临走前，朱园园再次回到病人床旁，看了看监护上心率已经比之前慢了十多次，呼吸急促也好些了，退出病房跟值班住院医说，“我们现在只给了对症处理，你需要盯着化验结果，她仍然有可能再恶化，你必须至少每30分钟来看一次，有情况随时给我电话。”
  “时间就是心肌”
  22：38，朱园园终于回到总值班室，打开电脑看急诊系统，她还需要抄录下从当晚5点到明早8点入急诊的所有内科病人的情况，让主任对所有病人心中有数，指导总住院医师将病人向内科分流。
  “今天天气不错，可能急诊病人不会很多。”朱园园这样想，“医生竟然也是个靠天吃饭的工种。”
  夜里，陆续有电话进来：血液科眼睛疼的病人开始头疼；感染内科肚子疼病人肠道有所缓解后又开始发烧……
  凌晨4：14，刚躺下不久的朱园园被电话叫起。急诊抢救室，有病人怀疑急性心梗。心内科有句俗话“时间就是心肌”，早1分钟开通血管，就能多救活一部分心肌，于是朱园园小跑着来到急诊室。由救护车送来的中年男子当天晚上9点前打了羽毛球，感觉胸口有压迫感，还伴有大汗，回家休息后一直没缓解。急诊立即做了心电图，提示急性心梗。朱园园看过病人后，判断需要尽快行冠状动脉造影术，找到患者家属，半分钟内了解了家属的治疗意愿和经济情况后，立即联系心内科导管室全套工作人员准备手术，然后再详细向家属介绍介入治疗的具体过程并签署知情同意书。我问老总：“你们不签字就安排手术吗？回头家属反悔了，你不是白叫人来了？”朱园园告诉我：“还是那句话，‘时间就是心肌’，人员到位和手术准备是整个过程中的限速步骤，需要尽早启动，这种情况下，绝大多数家属都会同意手术的，没必要把时间花在谈话签字上。”与此同时，因为CCU正好有张空床，朱园园麻利地开好住院条，指导家属办理住院手续，嘱咐急诊医生等导管室电话送病人。
  “主班能睡一个多小时，已经很幸福了”
  凌晨5：09，朱园园再次回到总值班室，在电脑上看了看感染科和呼吸科病人的化验结果，又分别给病房值班医生打电话问了情况，确认还比较稳定后，终于可以稍事休息。
  6：30，闹钟响起，朱园园说，“主班能够睡一个多小时，已经很幸福了，彻夜无眠是常态。”简单洗漱后直奔导管室，急诊心梗病人的手术已经结束，回监护室了。造影确实是心梗，有一根重要的血管完全堵了，放了支架后血供已经恢复。
  清晨的协和医院，病房在医生、护士的忙碌中苏醒了。6：55，朱园园从导管室出来，在免疫科二病房查看昨晚眼痛、头痛的病人。“头疼好点吗？眼睛疼吗？恶心想吐吗？头疼是怎么个疼法？是跳痛还是胀痛？”
  感染科肚子疼的病人发热到38.8摄氏度，呼吸科突发寒战的病人已经平稳。朱园园把这些内容记录在了自己的黑色笔记本上。
  早7：55，交班开始了。4名总住院医师在各自的本子上认真记录着内科各病房的病人情况。偶尔听见一个淋巴瘤病人术后见好了，几个人高兴地说：“太好了，越来越好了！”办公室里的气氛活跃了起来。
  新的一天开始了，内科医生的培养“锻造”还在继续。
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