【干货】诊断篇：非小细胞肺癌诊疗全息

本文由美国国家癌症研究所（NCI）发表，主要详述了非小细胞肺癌 (NSCLC) 的治疗。下面将对 NSCLC 进行全面的详细阐述，此篇将重点介绍 NSCLC 及其诊断。

NSCLC 是源于肺组织的肺细胞恶性肿瘤

肺脏是胸腔内成对的锥形呼吸器官。它的作用是把氧气吸入、输送到身体的其他脏器，并将体内的代谢废物二氧化碳呼出体外。肺被结缔组织分隔成不同的肺叶。左肺有两叶，右肺有三叶比左肺略大。主支气管分出左、右支气管分别到左肺和右肺，它们都可能发生癌变。微小气囊的肺泡和小官腔的细支气管构成了肺脏的内部。

呼吸系统解剖显示气管、两肺叶和它们的叶、气道，同时也显示淋巴结和纵膈。氧气被吸入到肺内并透过肺泡的薄膜进入血流。

胸膜是一层覆盖在肺脏表面和胸腔壁内面的薄膜，两胸膜之间的腔隙称为胸膜腔，胸膜腔内常含有少量的液体起到润滑的作用，以便肺脏在胸腔内平滑的运动。

肺癌主要有两大类：非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）。

NSCLC 的不同类型

NSCLC 有多种不同类型的肿瘤细胞，每种类型的肿瘤细胞都有特殊的生长和扩散方式。NSCLC 的命名主要借鉴于显微镜下观察到的肿瘤细胞的类型及外形，如：

1. 鳞状细胞癌：肿瘤源于鳞状细胞，这是一种看起来像鱼鳞的薄而扁平的细胞，这也称为上皮细胞样癌。

2. 大细胞癌：肿瘤源于多种类型的大细胞。

3. 腺癌：肿瘤源于沿着肺泡壁的细胞并可以分泌一些物质，如：粘液。

4. 其他一些不常见的 NSCLC，如：多形性癌、类癌、唾液腺癌和未分类的肿瘤。

肺癌的风险因素主要有以下几点：

现在或以前吸烟、抽烟管或雪茄；暴露于二手烟；有肺癌家族史；乳腺或胸部放射史；工作场所接触过石棉、铬、镍、砷、烟灰或焦油；在家里或工作场所接触氡；生活的地方存在空气污染；感染了人类免疫缺陷病毒（HIV）；服用β- 胡萝卜素补充剂的烟鬼；吸烟会增加患 NSCLC 的风险。

吸烟、抽烟管或雪茄是肺癌的最常见诱因。在生活中，一个人越早、越常、越久吸烟都会增加患肺癌的风险。如果戒烟，则患病风险会随年月流逝而降低。

任何能够增加患病的因素都被称为风险因子。有风险因子并不意味就一定会患肿瘤，而无风险因子也不意味就不会患肿瘤。如果觉得自己存在风险因素，请咨询自己的医生。

当吸烟和其他风险因素相互作用时，肺癌的患病风险将增加。

NSCLC 的常见症状

NSCLC 的症状包括咳嗽反复发作、短气，有些肺癌并无任何体征和症状，可能因其他疾病行胸片检查时发现。症状和体征可能是肺癌或其他疾病引起，如果你有以下症状请咨询你的医生：

胸部不适或疼痛；反复咳嗽，随时间延长而加重；呼吸困难；哮鸣音；痰中带血（从肺内咳出的痰液）；声嘶；无食欲；不明原因的体重下降；感觉非常疲乏；吞咽困难；面部浮肿和 / 或颈静脉肿胀

NSCLC 检查、诊断及分期的常用手段：

通常会同时进行一些检查措施来检测、诊断和明确 NSCLC 分期，下面是一些可能用到的常规检查手段：

1. 体检和病史：检查患者的一般健康状况，包括检查患者的体征，如：肿块或其他任何似乎不正常的东西。患者的健康习惯病史，包括吸烟和以往的工作、疾病、接受的治疗情况。

2. 实验室检验：医学检测主要测试患者的组织、血液、尿液、或体内其他物质的样品。这些检验有助于诊断疾病、计划和指导治疗、或监测疾病的进展。

3. 胸部 x 片：x 射线可观察到胸腔内器官和骨骼的情况。x 射线是一种能穿透人体的光束能源，可显影人体内部脏器的情况。

4. 胸部 X 线通常用于拍摄胸腔内的脏器和骨骼，X 线穿透人体并显影到胶片上

5. CT（CAT）扫描：此检查可从不同的视角扫描、拍摄体内的不同区域从而获得该区域一系列的详细图片，如胸部。这些照片是由一台连着 X 光机的电脑拍摄的。通常会向患者体内的静脉注入染料或让患者吞服显影剂以使器官或组织更清楚地显现出来。该检查方法也称为计算机断层扫描、或计算机轴向断层扫描。

6. 痰细胞学检查：该检查方法是通过病理科医生在显微镜下对痰标本（肺内咳出的粘液）进行观察，检查痰液中是否存在癌细胞。

7. 肺组织细针穿刺活检（Fine-needle aspiration, FNA）：该诊断方法需要借助 CT 扫描、超声或其他一些影像检查手段辅助定位肺内异常组织、液体，然后再借助一根细小的针吸取肺内组织、液体。细针传入到肺内后会在体表形成一个微小的切口，行此检查后需拍 X 线片以确保无检查性气胸形成。细针吸取的标本被送到实验室行进一步检验，病理科医师通过显微镜观察并寻找癌细胞证据。

8. 细针穿刺活检肺组织，患者平躺于 CT 机的滑动平板上，拍摄身体内部脏器的图片，X 线图可帮助医生判断肺内异常组织的部位，活检细针透过胸壁穿入肺内肿块，并切除一块小标本以行镜检。

9. 支气管镜检查：该检查可直接观察大气道及支气管等肺内异常区域。支气管镜通过鼻或嘴插入支气管和肺内，支气管镜是一个细小的、管状的仪器，并配有光源和镜片以供观察，它可能还附带获取组织标本的工具。

10. 胸腔镜：此外科手术检查可看到胸腔内器官的异常区域。从两个肋骨之间的切口插入胸腔镜。胸腔镜是薄的、管状的仪器，配有光源和镜头以供查看。它可能配有一个工具来切除组织或淋巴结标本，以便进一步在显微镜下检查癌症的迹象。在某些情况下，此检查方法可用来切除食道或肺的一部分。如果无法观察到某些组织、器官或淋巴结，则需行胸廓切开术以进一步观察。这样将会在肋骨间切开一个更大的切口，胸部也就被打开了。

11. 胸腔穿刺：利用细针刺入到胸腔内以排出胸腔积液，病理科医师在显微镜下观察标本寻找癌细胞。

12. 光镜和电镜：在实验室内通过常规和高性能显微镜观察样本组织的细胞以寻找某些细胞的变化。

13. 免疫组织化学：使用抗体以检查表达特定抗原的样本组织。抗体通常可以与放射性物质或染料结合，使组织在显微镜下发光。此方法可用来区分不同类型的癌症。

影响预后（恢复）和治疗选择的特定因素

预后和治疗方案取决于以下几点：

1. 肿瘤分期（肿瘤的大小和是否仅在肺内扩散或已扩散到身体的其他地方）。

2. 肺癌的类型。

3. 癌症是否在某些基因突变（变化），如表皮生长因子受体（EGFR）基因或间变性淋巴瘤激酶基因（ALK）。

4. 是否有咳嗽、呼吸困难等症状和体征。

5. 患者的一般健康状况。

对于大多数 NSCLC 患者而言，目前的治疗手段并不能治愈癌症。如果发现肺癌，应该考虑参加临床试验以改善治疗。许多国家针对各个分期的 NSCLC 患者已开展很多临床试验。关于正在进行的临床试验的更多信息可以从 NCI Web site 网站查询到。

NSLCL 分期

1. 肺癌确诊后，进一步检查以了解癌细胞是否只在肺内转移或扩散到身体其他脏器

2. 肺癌在体内扩散有三种方式

3. 癌症可能是从身体其他部位扩散过来的

4. NSCLC 分期的检查手段

确诊肺癌后，需进一步检查以了解癌细胞是否只在肺内转移或扩散到身体其他脏器。用于判断癌症在肺内或身体其他部位扩散的程序成为分期，从此程序中收集的信息决定了疾病的分期。NSCLC 的分期很重要，因为它决定了治疗方案。一些用于诊断 NSCLC 的检查方法也有助于分期。用于疾病分期的其他检查方法和程序包括以下几点：

（1）MRI：该检查手段利用磁场、放射波和计算机产生一系列反应身体内部情况的图片，利于大脑。此检查也被称为核磁共振成像（magnetic resonance imaging, NMRI）。

（2）CT 扫描：该检查手段可产生已一系列反应身体内部各区域情况的详细图片，如从不同的视角拍摄大脑和腹部。通过连接到 X 线机的计算机产生图片。还可以向静脉内注射或口服染料以助于增强脏器显影、使图片更清晰。此方法也称计算机断层扫描，或计算机轴向断层扫描。

（3）PET 扫描（正离子发射断层扫描）：此检查方法可发现体内的恶性肿瘤。低剂量放射性葡萄糖（蔗糖）注入静脉，PET 扫描机在体外呈现螺旋运动并捕获含糖机体的图片。恶性肿瘤摄取的糖含量要高于正常组织，因此在图片上显示的更亮、更具活性。

（4）纵膈镜：该方法可直接观察两肺直接的异常区域，如器官、组织和淋巴结。在胸骨上方行一切口然后纵膈镜插入胸内。纵膈镜是一个薄的、管状的仪器并附有光源和镜片以供观察。它可能还配有工具以便摘除组织或淋巴结样本，然后在显微镜下进一步观察肿瘤迹象。

（5）放射性核素骨扫描：此方法可检查到快速分裂的细胞，如骨骼中的癌细胞。小剂量的放射性物质注入静脉后经血流分布到体内。放射性物质集中分布于骨骼内，并被扫描到。

（6）肺功能测试（PFT）：此检测方法可了解肺脏的功能。主要测量肺脏可容纳多少空气及空气进出肺脏的速度。还可测量呼吸中氧气的利用率及二氧化碳的释放率。

（7）超声内镜检查（EUS）：将内窥镜插入体内进行检查，内窥镜是一种薄的，管状的仪器，配光源和镜头以供查看。时内窥镜用于高能声波反弹（超声波）内部组织或器官并产生回声被探针收集。回声形成一幅反应机体组织的图片称为超声图。这个检查过程也称为内镜超声图。EUS 可辅助引导细针穿刺活检（FNA）肺组织、淋巴结或其他部位。
（8）前纵膈镜：此外科手术可观察两肺间组织和胸骨间及心脏的异常区域。在胸骨旁取一切口，再插入纵膈镜。纵膈镜是一个薄的、管状的仪器并附有光源和镜片以供观察。它可能还配有工具以便摘除组织或淋巴结样本，然后再在显微镜下进一步观察肿瘤迹象。这也被称为 Chamberlain 检查。

（9）淋巴结活检：切除一部分或全部的淋巴结，供病理医师在显微镜下观察组织寻找癌细胞。

（10）骨髓穿刺和活检：将穿刺针插入到髋骨或胸骨，吸取一部分骨髓、血液和一小骨片，病理医师在显微镜下观察取得的标本，寻找肿瘤迹象。

5.   肿瘤在体内扩散主要有三种方式

（1）肿瘤可通过组织、淋巴道和血道传播：

组织：肿瘤从原发灶通过直接蔓延的方式扩散到临近组织

淋巴道：肿瘤从原发灶侵入到局部引流淋巴管，然后进入淋巴系统扩散到其他部位

血道：肿瘤从原发灶侵入到局部血管，再通过血管系统扩散到其他部位

（2）肿瘤可能是其他部位扩散而来的

癌症扩散到身体的其他部位称为转移，肿瘤可突破原发灶然后经血道、淋巴道转移。

淋巴道：癌细胞进入淋巴系统, 通过淋巴管传播开来, 在身体其他部位形成另一个肿瘤 (即转移性肿瘤)。

血道：癌细胞进入血液、随血液运行到身体其他部位再形成另一个肿瘤 (即转移性肿瘤)。

转移性肿瘤与原发肿瘤属同一类型肿瘤。例如，如果非小细胞肺癌扩散到大脑，大脑中的肿瘤细胞实际上是肺癌细胞。这种疾病是转移性肺癌，而非脑癌。

6.   以下是 NSCLC 常规分期

（1）隐匿期：经影像学及支气管镜检查皆未发现肿瘤，但经痰细胞学检查（患者从肺部咳出的痰液）或支气管灌洗液（肺内气道中的样本）检验中发现肿瘤细胞，此时肿瘤可能已扩散到身体的其他部位。

（2）0 期（原位癌）：0 期也被称为原位癌。在 0 期，异常细胞可沿气道分布。这些异常细胞可能会恶变为肿瘤，也有可能扩散到邻近的正常组织内。

（3）Ⅰ 期：在 Ⅰ 期肿瘤已经形成，Ⅰ期可进一步划分为 ⅠA 和 ⅠB 期：

ⅠA 期：肿瘤仅在肺内，最大直径小于 3 cm

ⅠB 期：肿瘤未转移到淋巴结，并符合以下任何一项：肿瘤病灶大于 3 cm、小于 5 cm；肿瘤侵犯到主支气管，但距隆凸大于 2 cm；肿瘤累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

（4）Ⅱ 期

Ⅱ 期可进一步划分为 ⅡA 和 ⅡB 期，根据肿瘤大小、发现部位及是否侵犯淋巴结，ⅡA 和ⅡB 期可再分为两部分。

Ⅱ A 期：肿瘤侵犯到原发灶同侧胸壁，转移的淋巴结位于肺内或邻近支气管，且符合以下任何一点：肿瘤最大径大于 5 cm；累及主支气管，但距隆突 ≥ 2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

或肿瘤未累犯到淋巴结，且符合以下任何一点：肿瘤最大径 >5 cm 且 ≤ 7 cm；累及主支气管，但距隆突 ≥ 2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

ⅡB 期：肿瘤扩散到原发灶同侧胸内邻近淋巴结 ，淋巴结转移灶位于肺内或邻近支气管，且符合以下任何一点：肿瘤大于 5 cm 小于 7 cm；肿瘤累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

或肿瘤未侵犯淋巴结，且符合以下任何一点：肿瘤大于 7 cm；肿瘤扩散到主支气管（且距隆凸小于 2 cm）、胸壁、膈肌或膈神经；肿瘤侵犯心包、壁胸膜；全肺的肺不张或阻塞性肺炎；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

（5）Ⅲ期

ⅢA 期：根据肿瘤大小、发现部位及侵犯的淋巴结可进一步划分为 3 部分

肿瘤侵犯到原发灶同侧胸内淋巴结，如：胸骨旁淋巴结或肺内淋巴结，或任何大小肿瘤；部分肺（隆凸）或全肺不张或炎症性肺炎；同肺叶内可有一个活多个肿瘤孤立灶；肿瘤可能侵犯以下任何部位： 主支气管，但未累犯隆凸 ；胸壁； 膈肌和膈神经；脏胸膜或壁胸膜； 心包膜

肿瘤侵犯到原发灶同侧胸内淋巴结，转移性淋巴结位于肺内或邻近支气管，或任何大小肿瘤；全肺不张或炎症性肺炎；肺内任何肺叶内有一个或多个肿瘤孤立灶肿瘤可能侵犯到以下任何部位：  主支气管，但未累犯隆凸；胸壁；膈肌和膈神经；脏胸膜或壁胸膜；心脏或心包膜；沿向或发自心脏的大血管；气管；食管；  喉返神经；胸骨或胸椎；隆凸。

3）肿瘤未侵犯淋巴结和任何大小肿瘤，肿瘤可能累犯到以下任何结构之一： 心脏；沿向或发自心脏的大血管； 气管；食管；喉返神经；胸骨或胸椎；隆凸。
ⅢB 期：可根据肿瘤大小、发现部位及是否累犯淋巴结再进一步划分为 2 部分

肿瘤扩散到原发灶同侧锁   骨上淋巴结或对侧锁骨上淋巴结：任何大小肿瘤；部分肺（隆凸）或全肺不张或炎症性肺炎；任何肺叶内可有一个或多个肿瘤孤立灶；肿瘤可能侵犯到以下任何结构：  主支气管；胸壁；膈肌或膈神经；脏胸膜或壁胸膜；心脏或心包；  沿向或发自心脏的大血管；气管；食管；喉返神经；胸骨或胸椎；隆凸。

肿瘤侵犯到原发灶同侧胸内淋巴结，转移性淋巴结位于胸骨旁或肺门，或任何大小肿瘤；不同肺叶内可有孤立性肿瘤灶；肿瘤可能侵犯到以下任何部位：  心脏；沿向或发自心脏的大血管；气管；食管；喉返神经；胸骨或胸椎；隆凸。

（6）Ⅳ期

Ⅳ期任何肿瘤大小并且已累犯淋巴结，符合以下任何条件：两肺内一个或多个肿瘤；胸腔积液或心包积液内发现肿瘤细胞；肿瘤扩散到身体其他部位，如大脑、肝脏、肾上腺、肾脏或骨头。

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