国务院讨论分级诊疗，这六个难题需要正视

  9月1日，国务院常务会议讨论了分级诊疗的问题。除了“加强基层和县级医院服务能力”，“鼓励居民自愿和家庭医生签约”外，唯一能看到的“有效”机制便是“合理拉开不同级别医疗机构的起付线”，估计大家都巴巴儿地望着文件公布呢！据说，有些人甚至非常希望剥离大医院门诊，让医生全部到基层去看全科，而且是强制去基层就诊，就算你自费去看门诊也是没得看！这样做可以，但必须要弄明白下面几个问题：
  第一，国务院常务会议要求“坚持群众自愿、政府引导”。问题来了，群众凭什么自愿？要让大家下去，必须是好医生先下去，可以长期提供服务。否则，只为了一个转诊单患者就要基层、医院跑两次，大家的唾沫要淹死人了。笔者了解，很多患者为了转诊单得到医保支付，跑关系跑断了腿。
  第二，凭什么好医生可以下去。很多地方已经用行政命令让大医院医生下基层了，甚至还让专家一对一地带徒弟。这里的问题是：谁可以让医生心甘情愿地下去，现在的激励措施无非是在评职称等行政方面做强制要求，但这样的激励对医生有作用吗？当成政治任务，也许可以。
  第三，专科思维与全科的矛盾。全科和专科对待疾病和病人的思路是不同的。一位全科医生对笔者直言：“我们和病人交流很充分、很到位，有时要和病人沟通30分钟，签约的居民很多都是老人，大专家下来基本上是做不了我们工作的，社区也没有特别高级的设备、仪器，他们来这里就浪费了，最后还得转回医院。”
  第四，通过拉大医保报销差距引导分流，效果谨慎乐观。这个做法并不新鲜，多地都在试点，调研时发现，对有支付能力的患者来说这是不起作用的，加上城市交通便利、出行成本降低，患者宁愿自付多出一些也要满足就医需求。这个方法的效果是，基层的药品占比会飙升，特别是慢性病。
  第五，如何提高基层医疗机构和县医院服务能力。从医学生教育到医生继续教育培训，中国医生的服务能力不均衡，而且全科医学教育刚刚开始，改变这一局面需要先从教育制度、培训制度入手，但改革的等待时间过长，而且无时间表。
  第六，假如引流成功，那么基层诊疗人次上升，导致医保费用开支加大。大医院希望摆脱负担（大量门诊药品支出），从医保总额预付的结余中获得收入。基层也对此欢迎，病源多了啊！基层医保支付方式并非总额预付，医生看得人次越多，收入越多，也就是常说的按人头支付。结果就是，承担分级诊疗功能的医联体内医保支出上涨，医保部门承受不住。怎么调整激励兼容制度，让基层既有动力看病人，又有动力节约费用，恐怕需要动脑筋了。
  总而言之，分级诊疗这件事儿，既缺乏供给方，也缺乏需求方，可现在，咱们就是要把它们黏在一块儿。这其实有点让人不寒而栗——基层转诊单就像雪片一样飞到大医院专科，很多问题基层医生没有能力解决，或者基层医生受到患者的要求，随便开一个转诊单就转到大医院专科去。然后，基层忙碌，领导高兴，公共卫生医生就傻了眼：我有必要存在吗？
  附国务院常务会议讨论内容：
  建立分级诊疗制度，是深化医改的重要举措，有利于促进优质医疗资源下沉，推进基本医疗卫生服务均等化，提高人民健康水平。会议确定，坚持群众自愿、政府引导，以提高基层医疗服务能力为重点，以慢性病、常见病、多发病为突破口，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。一是加强基层医疗机构和县级公立医院服务能力建设，强化基层全科医生等人才培养，推动基本实现看大病不出县。合理拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。二是整合共享检查检验、消毒供应等医疗资源，推进检查检验结果互认。促进不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，上级医院对转诊患者提供优先接诊、检查、住院等服务，畅通慢性病、恢复期患者向下转诊渠道。三是鼓励老人、儿童、孕产妇、慢性病患者等，在自愿基础上与基层全科医生、乡村医生等签约，接受基本医疗、公共卫生和健康管理等服务，鼓励二级以上医院医师参与签约，使居民获得更便捷的优质医疗服务。今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点。
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