为了满意度，医生该迎合患者吗？

  “美国一项随访10年的多中心对照研究（PISS研究）被提前终止，原因是与常规治疗组相比，将患者满意度与医生、医院收入挂钩组的死亡率升高238%，发病率也增加146%，抗生素应用增加858%。”前不久，这条消息在医生们的微信群、朋友圈里传开了。有人说这是恶搞。其实，早在2012年JAMA子刊――《内科学文献》曾发表过一篇有关患者满意度的文章指出，患者满意度最高的受访者有较低的急诊率，但是医疗费用总支出增加8.8%，大处方药支出增加9.1%，并且患者死亡率也更高。有分析文章据此认为，患者满意度与死亡率升高相关，是对医院和医生片面追求患者满意度而过度迎合患者的一种讽刺。
  话匣子里有点火药味
  “都是急诊患者，都是被狗咬伤的，为什么就要给他提前看，别的患者该怎么想？”当记者如约找到许医生采访时，这位在北京某三级医院急诊科工作的高年资主治医生一下子打开了话匣子，甚至还带了点火药味。
  就在记者来之前，一位患者刚刚把一份“零分”的患者满意度评价表拍在他桌上，随后把评价表投进了意见箱里。
  许医生告诉记者，医院是狂犬病疫苗定点接种单位，一天能收治上百名被猫狗咬伤、挠伤的患者，其中总有患者自认为伤情重，挤进诊室要求先看。一些人被拒绝后骂骂咧咧，一些人嚷着要去医务处投诉，而今天正好赶上急诊科的患者满意度抽查。
  记者看到，许医生提及的患者满意度问卷有10个问题，基本都集中在医疗技术和医疗服务层面。例如，“当您需要帮助时，医生是否能够及时给予帮助和解决”“您对医生的诊疗技术是否满意”等。对于患者满意度评分表的设计，许医生颇有微词。他认为：“患者不懂医，让他们怎么评价医疗技术？只顾让他们满意，治坏了，赖谁？”
  在另一家医院骨科工作的高医生告诉记者，近几年，他所在的医院越来越重视患者满意度评分：每个月都会进行全院满意度调查，并且将结果在全院科室负责人会议上通报，对得到患者表扬的医护人员给予医德医风奖励，而分数最低的绩效打折。
  “所以对于患者的要求，只要不影响治疗效果，我都尽量满足。”高医生告诉记者，因为一些骨关节炎患者都是老人，他们的老伴或者兄弟姐妹也有类似症状，老人们总想多开点药分给家人甚至朋友服用，这种要求他都尽量满足。不仅如此，一些相熟的老患者还会定期来高医生门诊做“健康体检”，除了骨科检查外，还会要求查血尿常规、胸片甚至B超，虽然没有任何症状，高医生也会尽量帮忙，尽管知道这些都会增加医疗成本。
  “以患者为中心”不是无原则取悦
  屈伟是惠每极致医疗CEO兼梅奥医学中心中国转诊办公室负责人，他说，追求以患者为中心，不意味着医生处处要顺从患者的要求。
  屈伟为记者展示了美国医院患者评估医护人员和卫生系统通用的患者满意度调查问卷。问卷包括32道问题，分为护理服务、医疗服务、医院环境、住院感受、出院教育、离院随访、医院整体评价以及答题者个人情况共8个部分。其中，涉及医生的只有3个问题，包括“在此住院期间，医生是否常以礼貌和尊重对待您”“医生是否常细心聆听您说话”“医生是否常用您听得懂的方式来向您解释事物”。问卷在提及医疗服务时的措辞也十分严谨。例如，当涉及疼痛管理时，问卷的提问是这样的：“此次住院期间，医院员工是否经常尽量做到他们所能的来协助您止痛。”
  屈伟表示，尽管上述问题的答案均来自于患者的主观感受，但尊重了医学的局限性，有关医疗技术的一切问题都不在调查内容之列。在他看来，医疗质量是个专业问题，需要更为专业的人士来把关。而医疗质量的提高则有赖于政府和医院管理者完善和推行相关标准、指南、临床路径等。
  屈伟认为，“以患者为中心”的恰当翻译应该是“从患者的角度考虑问题”。“医生的职责不是没有原则地取悦患者，而是基于自身的医学知识，为患者选择最适合的诊疗方法，说服患者接受，督促患者配合实施。”
  满意度调查要改变“期望超载”
  开展患者满意度调查，本意是希望发现各家医院的具体问题，但如果患者满意度调查无法完全客观反映实际情况，则评分带来的压力就容易“超载”。
  北京积水潭医院医患关系办主任陈伟表示，2011年北京市医院管理局成立后，北京市属22家医疗机构就统一实施了患者满意度评价方案，由第三方公司负责，通过门诊发放调查问卷，住院患者电话随访等方式综合判断患者对医疗机构的满意度。为加强患者满意度评价的时效性，自今年起22家医院的门诊和住院窗口都安装了患者满意度评价器，患者就诊后可以在窗口直接进行信息化评价。患者满意度最终评价分数占医院绩效考核的7%左右。
  和过去医院自己发放患者满意度调查问卷相比，第三方背对背评价肯定更加科学，并且评价维度更加全面，包括医院环境、医疗服务、诊疗技术、后勤保障、医德医风5个维度。“虽然满意度调查覆盖面广，但也不能完全反映医疗服务和医疗质量的实际情况。”陈伟解释说，比如，在门诊满意度调查时，第三方发放问卷的时间不确定，人员不同、时间不同，调查结果大相径庭。“周一上午10时医院肯定人满为患，就诊压力大，就诊环境差，等候时间长。但是周五下午3时，就诊人数少，环境相对好，病人感受也会好。”
  再比如，部分患者反映就诊环境差，医院老门诊楼内部确实狭窄，改造困难，虽然已经加盖了新门诊楼，但全国各地的患者涌入医院，就诊高峰期人员过于密集，必然影响就诊环境。虽然医院很早就实施了分时段就诊，但大多数患者还是习惯早早到诊区等候。
  在诊疗技术评价方面，患者对于医疗工作的风险性、局限性、不确定性认识不足，也影响了满意度评价。陈伟告诉记者，患者的就医期望值日趋上升，比如，很多患者希望护士扎点滴时能够一针见血，但由于患者的个体差异，年龄不同，血管条件不同，即便技术水平高，也可能会有不顺利的情况发生。
  在医疗服务方面，陈伟表示，如今医生提供的服务已经超过了医疗技术本身。比如，患者会因为民事纠纷，工伤鉴定等要求医生开具诊断证明、休假证明等，但如果患者的要求与病情不符，或者不符合相关规定，医生不能提供帮助，患者的要求未能得到满足，患者就会给出不满意的评价。
  中南大学湘雅医院评价办公室副主任张洁也有类似感受。张洁说，曾经有一名甲状腺手术后患者，医生评估符合出院标准，建议其出院，但患者却想在医院多住一段时间。被拒绝后，患者在满意度测评中给了很低的分数，同时在开放性意见中提出“出院太快了”。
  满意度结果不应被过分放大
  “色香味俱全的饭菜，不一定是最有营养的，为了口感好，商家很可能需要添加剂和防腐剂来帮忙。”香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为，影响患者满意度的因素包括就医流程顺畅不顺畅，自付医疗费用高不高，服务态度好不好，治疗过程痛苦不痛苦等，这些评价往往是表面的，主观的，非科学的。广州有家第三方医院咨询公司，一般不公开的满意度结果只有60%~70%，但院长们拿到报告都说较客观。
  庄一强认为，评价医院的基本数据还应该包括院内感染率、死亡率、手术并发症率、护患比例、重症治疗能力等。一味追求患者满意度也会推高医疗成本。满意度调查应该作为评价医院的指标之一，但不宜过分强调，权重不宜过大。
  北京大学医学院公共卫生学院周子君教授直言，患者满意度应该是医院针对自身需求开展的个性化的工作，而不应该成为医院迎合政府，医生迎合患者的工具。广东省卫生计生委巡视员廖新波认为，医院的满意度调查不要盲目追求高百分比，否则造假就多，结果很可能会掩盖一些问题，不利于持续改进。而且满意度不可能只有提高没有下降――即便是下降也不奇怪，因为人们的欲望在不断提高。他认为，如果不把满意度调查当做“政绩”来看，而是当做持续改进内部管理的一个工具，可能更合适些。
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