分级诊疗再观察：为什么美国医生也不想做全科医生？

  分级诊疗文件发布后，各种轰轰烈烈的大会开了一波又一波，大家都在集中讨论一件事情：就是全科医生的能力建设。在我们国家，大医生不愿意下基层去，种种原因大家心知肚明。可有意思的是，美国也出现了这种现象，并且在医学生这个层面反应比较强烈。
  最近看了一些文章，就讲的是这个问题，美国全科医生虽然市场缺口非常大，但医学生们却唯恐避之不及，学生普遍认为此专业技艺不高、吸引力差，甚至认为学这个专业的同学们都不聪明。训练期间，学生在基层机构实习的时间较短，客观上导致他们并不了解自己职业的未来和工作场景，这甚至导致学生们改选专科方向。媒体则认为，全科医生疲于奔命、为了养家糊口不得不赚钱、薪水较低。在市场关系里，PCPs（Primary Care Physicians）面对保险公司心力交瘁，无法全心做到以患者为中心，或者实现他们心中想实现的就医公平性。到底怎么回事儿呢？这些学生们又是以什么样的态度面对职业瓶颈、市场环境和价值选择的变化的呢？让我们看看文章中的医学生是怎么说的吧：
  面子压力：要是足够聪明，还会这么选吗？
  几星期前，我约了几个学医的同学们喝了个闷酒。我已经认识他们超过3年了，但从来没有像那晚上那样推心置腹地聊天。这个时候正是我们医学院校的第四年，我们需要决定选择哪个专业方向，我们那天全都是吐槽八卦，班上谁都选择了什么领域。要知道，这些小道消息可是私底下传得沸沸扬扬的，我们还发现了一些对于未来和这个领域的共同观点。
  我们的困惑就是，为什么同学们都不待见全科方向呢？现实是这样的，在美国医学院校，全科医学专业常常会被认为没啥挑战性，而且已经out了。虽然说整个美国需要更多PCP医生——这是因为奥巴马ACA法案导致上百万美国人新加入保险，医疗服务需求增加，全科医生严重短缺。
  在学校圈子里广泛流传着这样一个根深蒂固的观点——初级保健医生不如专科医生聪明。Annals of Internal Medicine 在2013年的一份问卷调查显示，我的大多数同学出于礼貌和面子，表达得遮遮掩掩：如果你在学校里表现足够好、足够聪明，为什么还要选择初级保健方向呢？确实，在某些特定领域，比如整形外科、眼科，住院医师培训的名额非常紧缺，所以只有经过激烈的竞争才能胜出加入。这些专业学生的平均分数都很高。初级保健领域的项目名额很多，所以不用那么拼命激烈地竞争。
  有一些同学曾经问我，为什么要选择一个他们认为护士和医师助理都可以做的行业。每次，当我告诉别人要选择初级医疗保健领域时，都怀疑他们觉得我不够聪明才没办法这样选择的。
  面对这些困惑，我找到了Andrew Morris-Singer，他是哈佛医学院初级保健医生，也是Primary Care Progress的创始人——Primary Care Progress促进了初级保健方面的训练。当我把这些说给听时，他给我引述了一个学生曾经讲给他的故事，故事的主人公曾经告诉他同学，将来要选择全科医学，对方竟然这样毫不留情地回答：“这是连猴子都可以做这事儿。”
  学与用脱节：训练技能在基层应用的机会太少了
  我的很多同学选择全科培训是想成为一名PCP，但在专业方向选择期间，这段时间也是高压时期——往往，当高年级的同学们去看训练地方的时候，这股理想主义情怀便慢慢减弱了。在我所在的医学院校，去年162名学生中仅有12人实习结束后，在住院医师培训阶段选择了PCP。从全国范围来说，2014年3月份只有12%的学生选择了PCP方向。
  原因是这样的。在教学医院，也就是美国医学院校的学生们完成大部分技能学习、训练的地方，比如专业护理是常规训练项目。作为一个团队，我们会跟着专科老师访问住院病人，询问病人很多问题，他们的身体状况如何，我们学生们就跟着，每天如此，这个阶段就是4年医学生涯的关键阶段之一：core clerkships，为期12个月。在这个阶段，学生们会接受一些specialty训练，也会进行基础训练，并完成UGME 3-4，Undergraduate Medical Education，通过后再进入住院医师培训。在实习期间，如果临床上碰到不属于该专科解决的范畴，那就不是我们的责任了，我们建议病人遵循PCP的建议。
  在“core clerkships”训练中，我们会花7周的时间去基层医疗机构实习。超过一半的医生通常会去他们的办公室。实际情况是，绝大多数医疗护理是发生在门诊，远离我们接受基础技能的教学医院，两个场所可以说是脱节的。
  我们在基层单位见习的机会是很缺乏，通常情况是我们几乎每天都和专科医生在一起，慢慢的，我们便开始幻想，将来要不要像专科医生那样去工作。就像我的一位即将选择家庭医学方向的同学这样描述：我们看不到初级保健有什么导师领袖（primary-care rockstars），他们既是技能的带领者，又是学生们的精神领袖。
  有人提出，导师制可以帮助恢复医学生们的信心，真的可以改变医学生们的选择轨迹。“感觉前面有方向了。”那些受访学生这样描述这种经历。如果学校有一种积极的文化，和初级保健医生相关，学生们能看到他们每天都想做的事。的确，在实践中才能感受更多职业真实的情况。
  PCPs薪水低，他们讨厌死了保险公司
  同样，媒体们对初级保健医生，特别是全科医生的印象也不怎么样。《华盛顿邮报》最近的一篇文章是这么描述我们这行全貌的：初级保健医生常常筋疲力尽、生活辛苦的，他们的执业生涯已经沦落到为了赚钱疲于奔命。他们无可奈何，他们的年薪平均17.5万美元。2013年福布斯文章显示，PCP领域年薪大约22.1万美元，专科医生大约39.6万美元【参考1】。
  美国初级保健医生的服务费用由保险公司支付，如果不合规矩，保险公司常常会不予支付，很多医生抱怨处理保险事务非常繁琐，他们甚至抱怨处理保险公司事务简直不是人做的事儿。
  保险公司为主导的健康体系，也有很多需要改善的地方。比如海洛因吸食者被保险公司拒保就是一个典型的例子。在美国，海洛因吸食被看是慢性病，因为吸食人数上升，治疗昂贵，保险公司拒绝支付费用。
  选择全科的原因是理想和情怀：预防比治疗更重要
  行业领域的耻辱，同样也影响了我们这些希望选择初级保健领域作为职业生涯的人。我们当中，绝大多数人转行意愿强烈。曾经，一个手外科医生告诉我，我在这个领域非常优秀的时候，我为要不要进入骨科领域认真考虑了整整24小时。我曾经认真考虑过程产科、妇科，这个领域公共医疗色彩很浓厚，但要做的手术太多了，超过了我想要的。
  我记得我曾经在妇科下面的一个亚专科轮转。在这个专科领域，我接触的这个专家算得上是这个国家最重要的专家了。我和她学到了很多技能和知识，她人很好，而且才华出众。但是我能感觉到病人的困惑，病人的思路不停地从这个专家跑到那个专家，我注意到专家之间的治疗方案是彼此脱节的。在我看来，专科治疗并不是最好的治疗，对于疑难杂症，专科治疗确实是，但是对于人们日常保健来说，预防疾病才是首要的。
  说了这么多，Morris-Singer问我想想未来5年内我将是什么样子。过了一会儿，我都已经忘记我是带着一堆问题来找他的，我想象在这个秋季，我将要变成必须不停走访病人的学生。
  我告诉他，在初级保健领域工作，这些地方让我兴奋。我非常渴望跨学科工作，帮助我的患者们更加健康，而不是让人家多生病。我愿意花更多时间，哪怕加班，去了解我的病人。将来，估计我要痛苦地奔波往来，也会有遇到一些繁文缛节和挫折。但是就像我的前辈们所说的那样，当我想到将来改变制度（就医不平等）的机会和满足病人需要（而不是保险公司的需要）时，我就动力十足了。
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