全球下一代健康服务体系的新特征和新框架

  随着人类社会发展渐于安定， 生活条件逐渐改善。 造成人类死亡的最大因素不再是战争中的非正常伤亡，也不是瘟疫感染， 当代社会人类健康问题中最凸显的、导致死亡率最高的问题是慢性非传染性疾病（Non-communicable  Chronic Disease，简称慢病（NCD） ）问题。今年又正值世界反法西斯战争胜利 70 周年。人类在对战争的反思和对和平的向往进一步加深的同时， 对于健康问题，尤其是慢病问题造成的社会损失更要重视起来。 在慢病时代的大背景下，生了病才去就医已经是不科学不适用的行为，人们更加需要的是预防保健和病前风险控制。 世界卫生组织（WHO）也对我们号召：把健康产业的重心，从传统的“以疾病治疗为中心”，转移到“以人类健康为中心”上来。在当代社会，慢病在归因死亡率 和归因医疗费用中的比重高达 80%， 是现代人类的主要健康威胁。 慢病存在三大典型特征：一生诊断一次、并发症危害远大过其本身、存在“最后调头点” 。
  这些特征明确地昭示了慢病管理的健康轴与普通重疾存在差异。 普通的急重病一般以发病为起点，很多情况已经是不可逆的存在，可控制和可干预的区间有限；而慢性病的健康轴是可以以预测为起点的，此后在诊断、治疗的过程 中也可以通过预诊分诊、实时监测、行为干预等科学有效的手段加以控制， 从而减少发病率和社会医疗资源的使用，真正达到保障人类健康的终极目标。
  通过健康管理技术服务于数百万付费会员、过半数的保险公司和众多的大型雇主9 年的实践经验，我个人归总出全球下一代健康服务体系的 6 个新特征和 1 个新框架：“健康风险诊断”体系取代“疾病诊断”系统； HRA 比基因检测的成本效益更高；询证分诊避免盲目就医更加重要；行为干预比重症治疗更高频； 身心整合式健康服务成为主流健康服务方式； 移动物联网与物联网使慢病实时监测与干预成为可能。 全 球下 一 代健康 服 务 体系 是 基于“ 家 庭 - 家 庭医 生 - 诊 疗 中 心” 的“O2O+M2P+P2C”（注）的整合式三级卫生服务网络架构。
  （注：“O2O+M2P+P2C”是指“线上与线下整合+心理健康与胜利健康整合+预防与诊治整合”）
  一、下一代健康服务体系的 6 个新特征
  1、“健康风险诊断”体系将取代“疾病诊断”系统
  “健康风险诊断”体系将通过与物联网和移动互联网技术的结合，解决过去无法实现全天候监测和行为干预等问题，全面突破传统“疾病诊断”体系的局限，为更有效地建构下一代健康服务体系提供新“诊断”基础。
  2、HRA 比基因检测的成本效益更高
  作为下一代健康服务体系中健康轴的起点， 健康预测最经济实际的方法莫过于结合问卷调查来收集信息的健康风险诊断技术。 近年来基因检测技术一度流行。然而基因检测并不是最为现实、 最具普遍性的疾病预测方法。其原因主要有三点：一、基因检测的成本过高，检查的费用并不是大多数人群能够支付，或者愿意支付的。二、 目前而言相比于基因检测针对未来发病风险所作出的检测结果，基于问卷形式的风险预测技术得出的结果更为丰富详细。三、 对于检测出的结果，目前仍没有任何相对应的基因治疗的方式，因此基因技术的应用仅限于预测。 这样一来， 在疾病预测方面，基因检测相较于问卷方式并没有特别的优势， 而依赖于互联网技术的问卷方式在操作环节成本几近于无，其成本效益较之基因检测有强大优势，短期内两者在功能性上也不分伯仲，而问卷方式的管理更为成熟规 范。但放眼未来，我们对于基因检测技术的发展依旧可以保持观望和密切关注的态度。
  3、循证分诊避免盲目就诊更加重要
  在健康诊断阶段，下一代健康服务体系将运用预诊分诊技术替代盲目就医。盲目就医的问题主 要体现在两个层面上， 一、没有明显的重疾病症而去医院就诊。二、心理问题常被忽视。因为这两种不科学的行为，产生了两大问题：首先是医疗资源分配不合理。医疗机构除了要负责急 需使用资源的重疾患者，还要承受慢病患者和疑似“患者”带来的压力。其次， 误诊率居高不下。 分诊阶段一旦出错，对于病症的把握必然产生偏差乃至失误，误诊不可避免。 美国行业认为其临床诊断和治疗方案存在“瑕疵”的比例大约在 30-50%。在中国，不同来源的估计“误诊率”在 50-90%。 预诊分诊技术可以一定程度上控制并减少盲目就医带来的一系列误诊误治、医疗滥用等问题。 在第一层面上，预诊可以帮助患者作出是否要去医疗机构进行治疗的科学决策。如果预诊的诊断结果显示并无明显病症，则等于退回到健康预测的步骤上，只需进行 健康风险管理进行预防保健即可，可以有效减轻医疗资源的压力。从第二层面上说，科学的分诊将对患者进行全方位的了解，并且重视身心健康问题的重叠部分，从 而能更好地分析病因、病情，作出围绕个人的精确诊断，减少误诊事件。
  4、行为干预比重症治疗更高频
  而在健康治疗阶段，下一代健康服务体系的目标是将更多重心放在行为干预上，而不是一味地 关注重症治疗。 如今我们身处慢病时代， 而慢病的特征之一是一经诊断终生吃药，换言之，慢性病没有根治的方法，所谓重症治疗自然也不是完全适用； 而行为干预从改变人们的生活习惯入手，逐渐改善生活品质，提高身体素质并非不可能，从而也降低了慢病急性期或重症阶段密集型治疗的发生率。然而，虽然理论 上可以通过 21 天的坚持让人养成新的生活习惯，但在传统的实际操作过程中却往往事倍功半。一方面对监管的力度有高要求，就必然需要花费高费用；另一方面即使监管有力，一 旦被监管方的主动性和积极性不够，单项填鸭式的信息传递无法产生令人满意的结果。 因此 “健康行为训练” 应是医生等健康服务者，尤其是全科医生，所必须拥有的健康服务能力，而不仅仅是“健康教育”。
  5、身心整合式健康服务[IC]成为主流健康服务方式
  随着医学自身的发展与多学科知识的融合，身心整合式健康服务逐渐成为科学主流的健康服务 方式。生理疾病和心理疾病实际上存在 40% 左右的交叠（overlap），过去的医疗服务从事者即使知道这一理论，在实践中却极少活用，导致一系列明明病征明显却查不出病因或者频繁跨专科就医却不 解决问题的现象高发，也是造成误诊误治的一大原因。身心有机整合的健康评估、健康维护、健康医疗干预等可以解决心源性疾病得不到有效诊治的问题。在物质生 活日益得到满足，精神压力巨大的当代社会，身体的健康与否早已不是衡量人类健康的唯一指标。身心整合的健康服务对人类的健康状况更为细化和多维的分类是精 细化个性化干预的基础，从而让健康服务体系成为真正的“全人服务”而普惠大众。
  6、移动互联网与物联网使慢病实时监测与干预成为可能
  行为干预和风险诊断中的数据监测虽然早就被提出，但在实施中由于缺乏数据而障碍重重。可 喜的是，有了移动互联网与物联网的技术加持， 健康风险诊断的实时监测和行为干预成为了现实。 基于移动互联网技术的风险诊断和健康管理，其时效性和准确性都得到极大增强。疾病管理讲究对慢性病生命体征的持续性检测，以往的技术手段只能做到 24 小时的心电监测，对其他生理数据如血糖、血压等无法做到全天候实时监测。以往医生无法获取患者的即时数据，只能凭借经验进行判断，而如今互联网技术能够给 予医生更多反馈，有助于医生作出个性化诊断和治疗促进。例如：过去医生凭经验认为，抗高血压药只能早上服用，若在睡前服用会导致血压下降，易造成睡眠过程 中出现极低血压。但通过持续性监测会发现并非所有人都符合这一规律，因此对于用药的指导会更加精确，这无疑对慢性病治疗和管理带来极大裨益。同时，穿戴设 备及手机对行为方式的干预，相较过去呼叫中心式的应用也更为及时有效，弹出、震动效果等途径使得干预的效率更高。
  二、基于“O2O+M2P+P2C”三维整合式健康服务理念，在移动健康和物联网技术的支撑下，全球下一代健康服务体系是“个人健康网[PHN] -  整合式全科医生[IC-GP] -  集中式诊疗中心[ICC]”的三级卫生服务网络架构
  随着新时代和新技术的到来，传统的三级卫生服务网络架构(一级、二级、三级医疗机构)正 在革新。在原本的三级卫生服务架构中，大多数人群趋向于前往三级医院就诊，导致三级医院人数过多，排队时间长，从而产生“看病贵、看病难”的社会误解，并 带来医疗费用增长、患者体验差、医患沟通时间减少等问题，产生一种恶性循环。 同时， 一级社区医院也因地理位置便利、价格低廉等优势吸引着如退休老人等一批固定人群。 然而， 处于“夹心层” 的二级医院始终处在定位不详的尴尬境地。传统的三级卫生服务网络架构(一级、二级、三级医疗机构)不能适应慢病为主要矛盾的现代人群。作为全球下一代健康 服务体系的核心，全新的新三级卫生服务网络架构将完全颠覆过去的片段式、割裂式的医疗服务分级，实现线上与线下（O2O）、生理与心理（M2P）、病前与 病后（P2C）的多维度整合，实现一个完整、连贯的健康轴。 新三级卫生服务网络架构的第一级是个人移动健康医疗网络  (Personal  Health Network, PHN)，如前文所述，依靠移动健康与物联网技术，有效进行健康监测与促进、 慢病监测与管理已经不再是遥远的神话。第二级是整合式全科医生服务(Integrated  Care  by  General  Physician, IC-GP)，具备应用心理学技能的全科医生担任健康守门人，多维度实时掌握患者的健康状况和全球最新医疗知识， 提供三大维度的整合式医疗服务，不仅提供最具针对性最高效的个性化全科诊治，还能大大降低患者医疗时间和费用。 第三级是集约式诊疗中心 （Intensive Care Center，   ICC）， 连续健康指标及行为数据，和全科服务数据， 随时构成跨学科集约式诊疗的信息基础，对于急重症、疑难杂症等的集中诊治可以在需要时开展。新的三级卫生服务网络架构之间层层递进，渐渐集中，即不存在过往的需求断层情况，也能有效控制资源的分配使用。
  农耕时代的健康服务方式是游医、巫医；工业时代的健康服务方式是医院；信息时代的健康服 务方式是什么？当前越来越多发达地区的生产力发展水平进入了后工业化时代乃至信息时代，慢病是这个生产力发展阶段的主要健康问题（生产力维护） ；如果相应的健康服务方式仍然停留在工业化时代的以大医院为主的生产方式，会发生生产力发展水平与生产关系的错配，其结果，必然是落后的以大医院为主体的 健康服务方式（生产关系）制约人类社会生产力的进一步发展。 可喜的是，如今的健康管理（含慢病管理） 有了移动互联网和物联网的加持，能够在健康轴的预测、诊断、治疗等每一个环节上都保证线上与线下（O2O） 、身心健康 （M2P） 、病前病后 （P2C） 的整合式医疗服务，确保人类远离慢病困扰，保持健康。 同时，信息时代全新的卫生服务网络架构将解决过去医疗资源比重失衡、误诊率过高等问题，解决人类就医几大主流困难，打破恶性循环，建立良性循环。中国有句 古语叫“上医治未病”，相信在健康管理服务和互联网技术日益成熟的新时代， 人类健康问题、尤其是慢病问题将持续并有保障的减少， 而那也正是全球下一代健康服务体系的最终使命。
（转化医学网360zhyx.com）