专家共议维生素D产前筛查，全面关注母婴健康

  维生素D（Vit D）是人体所必需的一种激素，不仅能够帮助调节钙、磷代谢，维持骨骼健康，还具有调节免疫系统、保护中枢神经系统、防控代谢综合征、增强胰岛素功能等作用。超过90%的Vit D由日光照射人体皮肤后生成，然而现代生活方式的改变及各种条件限制大大减少了皮肤暴露于紫外线UVB的时间，导致几乎全球各种族人群Vit D缺乏症的发生率均有增高。而孕妇及婴幼儿特殊的生理特点使其成为Vit D缺乏的高危人群。
  日前在“维生素D妇幼专家沙龙”上，北京积水潭医院妇产科张岩教授和郑州市妇幼保健医院妇产科张富青教授基于当前中国人群Vit D缺乏现状，重点就妊娠期妇女Vit D筛查及其对母婴健康的重要意义展开了讨论。
  张岩教授：孕妇Vit D普遍不足，自身疾病隐患不容小觑
  由于产前孕妇多缺乏户外活动，接受日照时间少，加上妊娠期胎儿生长发育需要，以及双胎等因素影响，大部分孕妇体内Vit D浓度普遍不足。
  Vit D缺乏一直被认为是糖耐受不良的重要风险因素，在妊娠糖尿病（GMD）孕妇中，Vit D不足发生率更高。2012年，我国第一个评估孕期妇女Vit D状态的研究显示，北京GMD孕妇Vit D不足发生率高达96.25%，缺乏Vit D的受试者患GMD风险是高Vit D水平受试者的1.8倍。
  此外，孕妇缺乏Vit D会对自身骨代谢系统产生不良影响。妊娠期腰椎骨密度较孕前降低1.53%，骨吸收增加导致负钙平衡，致使骨丢失，出现腰腿酸痛，严重者甚至会发生一过性骨质疏松和多发性骨折。
  国内外研究还发现，Vit D含量与妊娠高血压也有紧密关系。妊娠早期，若Vit D浓度小于37.5 nmol/L（即15ng/mL），孕妇患妊娠高血压的几率会增加5倍。此数据独立于种族、季节、胎龄、孕前身体质量指数（BMI）、以及受教育程度等因素。
  因此，尽早发现并及时纠正和改善Vit D缺乏情况，有利于妊娠期妇女自身保健，以防骨代谢、糖代谢等疾病危害。
  张富青教授： 孕期Vit D缺乏将严重威胁婴幼儿健康
  胎儿主要通过胎盘从母体获得Vit D，胎龄越接近足月，胎儿体内储存Vit D越多。早产儿体内Vit D含量与母体Vit D营养状况及胎龄有关。因母体自身Vit D摄入量不足、需求量增大、药物影响，以及早产儿、低出生体重儿等原因，婴幼儿极容易缺乏Vit D。
  作为人体的生命元素，钙维持着骨骼和牙齿的形态和硬度，参与人体重要的生长机能，对婴幼儿的身体健康和成长发育意义重大。Vit D是钙吸收的保证，在Vit D缺乏状态下，婴幼儿钙吸收率仅为10%-15%，而当Vit D水平维持在正常范围内时，即血清25(OH)D浓度为20ng/mL-35ng/mL，钙吸收率可提高65%。母体孕期补充Vit D还可帮助提高新生儿腰椎骨密度，减少低出生体重儿发生率。
  作为我国儿科重点防治的四病之一，Vit D 缺乏性佝偻病是缺乏Vit D引起体内钙磷代谢异常，导致生长期骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征、与生活方式密切相关的全身慢性营养性疾病，发病高峰期在婴儿3-18月龄。我国一项临床试验对488例住院出生的新生儿，证实妊娠期未补充Vit D的新生儿先天性佝偻病患病率为32.82%，而孕期补充Vit D后患病率为10.67%。
  国外研究证实，妊娠期妇女Vit D缺乏还将导致新生儿延迟性低血钙，增加子代早年I型糖尿病、婴儿期变态反应性疾病、婴儿下呼吸道合胞病毒感染、儿童流感的发病率，甚至一定程度上加大儿童语言障碍的发生风险。此外，产妇Vit D水平与初次剖宫产手术呈负相关，妊娠妇女缺乏Vit D，导致剖宫产分娩可能性增加，对母婴健康均可能产生一定影响，同时增加儿科疾病隐患。
  确保母婴健康，产前Vit D筛查是关键
  由于孕妇Vit D状况直接关系到母婴健康，张岩教授和张富青教授共同指出：“为确保母婴健康，产前Vit D筛查亟需加强普及。”国际上，美国妇产科医师学会、澳大利亚和新西兰骨与矿物学会、加拿大儿科协会、美国内分泌协会等众多权威指南均推荐：将Vit D检测用于Vit D缺乏高风险孕妇或所有孕妇筛查。2008年中华医学会儿科学分会《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》也指出，为预防Vit D不足，建议孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物，妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充Vit D 400-1,000 U/d。如有条件，孕妇妊娠后3个月应检测血液Vit D浓度。若存在明显Vit D缺乏，可补充Vit D制剂改善并维持Vit D水平达正常范围。
  对婴幼儿而言，中华医学会儿科学分会《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》指出，Vit D缺乏的高危因素主要包括胎儿期储存不足、缺少日光照射和摄入不足，建议婴幼儿加强预防，通过户外活动、Vit D补充等方式预防Vit D不足。此外，建议按照儿童保健体检要求进行儿童Vit D检测，一岁内每三个月检查一次，二岁内每半年检查一次，三岁及以上一年检查一次，药物治疗者则每三个月检查一次。
  规范Vit D检测，改善临床管理
  人体Vit D以25(OH)D形式“储存”，并具有良好的稳定性，，25(OH)D检测被认为是理想的用于评估Vit D状态的标志物。美国内分泌学会2011年发布的《维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南》针对不同年龄段、不同疾病背景的Vit D缺乏高危、低危人群，进一步明确了有效评估、饮食补充和药物预防治疗的具体实施方法。指南认为，Vit D缺乏的高危人群应当接受Vit D水平筛查，建议检测25(OH)D的浓度来评价人体Vit D水平，外周血血清25(OH)D水平低于20 ng/ml者应被诊断为Vit D缺乏，并指出维生素D浓度高于30ng/mL临床获益更大，无论妇女、儿童、老人都推荐补充到30ng/mL，才能发挥降低肿瘤、II型糖尿病、心血管疾病和感染等疾病的风险。而越来越多的调查研究显示，中国健康人群维生素D的平均值在20ng/mL左右。目前国内并没有官方的维生素D判读指南，比较主流的判读标准推荐孕妇血清(25-OH) D≥20ng/mL；在夏季末应≥30 ng/mL，才能在冬季和春季维持血清(25-OH) D≥20ng/mL。
  无论从临床层面抑或技术层面评价Vit D检测手段，准确度和精密度均是重要的评估标准。在准确度上，要求实现平台标准化，对体内不同水平Vit D结合蛋白患者都能提供准确结果；同时，应具有高度的批间一致性和精密度，更好地监测Vit D补充情况；此外，还需具备良好的灵敏度来正确识别Vit D高度缺乏的患者以便进行大剂量补充治疗。检验医学溯源联合委员会将液相色谱串联质谱法（LC-MS/MS）认定为维生素D检测的“金标准”，但由于仪器昂贵，技术要求高、检测速度慢，不适于临床大批量标本，目前临床多用免疫化学发光方法。
  罗氏诊断Elecsys^®总维生素D检测采用电化学发光免疫分析法（ECLIA），是当前仅有的已进行LC-MS/MS标准化的检测方法，并与“金标准”LC-MS/MS检测结果一致性高，可追溯至美国国家标准与技术研究院（NIST）标准参考材料。同时，其全自动化设计可有效帮助实验室提高检测效率，只需一管血， 27分钟就能提供检测结果，为临床医生提供快速、准确、可靠的检测结果，适合常规临床实验室。
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