规范中国EGFR血液检测，推动肺癌精准治疗

  近年来，随着医学诊断技术特别是分子诊断技术的不断提高，针对肺癌的新的驱动基因不断被发现，基于驱动基因的新型靶向药物不断涌现，肺癌精准治疗成为了关注的热点。在此背景下，《非小细胞肺癌(NSCLC)血液EGFR基因突变检测中国专家共识》于2015年12月8日在中华医学会会刊《中华医学杂志》上发表。该共识由笔者及专家小组精心筹备并完稿，也是中国第一个NSCLC血液EGFR基因突变检测专家共识，旨在规范中国肺癌EGFR血检，推动血检在全国范围内的广泛应用，促进中国肺癌的精准治疗。
  《NSCLC血液EGFR基因突变检测中国专家共识》的主要内容
  近年来，表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)等靶向药物已经成为晚期肺癌患者重要的治疗方式之一。EGFR突变检测是晚期肺癌患者使用EGFR-TKIs治疗的先决条件。目前包括美国国立综合癌症网络(NCCN)、欧洲临床肿瘤学会(ESMO)及中国肺癌EGFR基因突变检测专家共识等指南均一致建议，肺癌患者应常规进行EGFR检测。然而，我国的EGFR检测在肺癌患者中的受检率相对偏低。张力等报道，2012年我国肺癌EGFR突变受检率约为20%~30%，明显低于发达国家或地区的受检率。未进行检测最常见的原因主要在于缺乏足够的肿瘤组织、病理组织学类型的限制(如鳞癌)和检测周期过长。如何在我国提高EGFR等基因变异受检率是提升我国肺癌精准诊治的关键因素之一。
  研究显示大部分(非全部)晚期NSCLC患者的血液中存在循环游离DNA(cell free DNA，cfDNA)。cfDNA主要来源于凋亡或坏死的细胞，包括正常细胞和肿瘤细胞，如果来自肿瘤细胞则称为循环肿瘤DNA(ctDNA)。
  既往系列研究已在NSCLC患者的血浆或血清样本的ctDNA中发现EGFR突变，初步显示外周血ctDNA EGFR突变检测及对EGFR-TKIs疗效预测的可行性。IPASS研究通过扩增阻滞突变系统（ARMS）法检测日本亚组人群血清游离DNA的EGFR突变状况与临床疗效的研究数据显示，血清游离DNA EGFR突变阳性患者接受吉非替尼治疗后的无进展生存期（PFS）较标准化疗患者显著更长。IFUM研究也提供了在高加索人群中基于血浆游离DNA检测（ARMS检测）发现的EGFR突变阳性患者接受吉非替尼治疗NSCLC的疗效证据，在肿瘤组织阳性（此组包括血浆阳性与阴性患者）、肿瘤组织和血浆标本均阳性及肿瘤组织阳性而血浆标本阴性三组中，其客观缓解率分别为70%、76.9%和59.5%。而230例中国晚期NSCLC组织与血浆游离DNA配对分析等研究同样显示，血液标本EGFR突变对于预测靶向药物治疗的临床获益与组织突变者高度一致。
  与肿瘤组织相比，ctDNA中EGFR突变检测具有显著的特异度(IPASS、IFUM和IGNITE研究中的特异度分别为100%、99.8%和97.2%)，但敏感度相对较低(分别为43.1%、65.7%和49.6%)；这可能与肿瘤分期、血液标本的处理、EGFR检测方法差异等相关。
  欧洲药物管理局(EMA)和中国食品药品监督管理总局(CFDA)于2014年9月和2015年2月先后批准对吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有NSCLC患者均应接受肿瘤组织EGFR突变检测的基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液(血浆)标本中获得的ctDNA进行评估，尽可能明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。
  血液EGFR基因突变检测的标本采集及处理
  全血中血浆和血清均能分离出ctDNA，但通过和相匹配的血清样本比较后发现，血浆中ctDNA有更高的检出率。
  为了采集到最佳血浆标本用于后续提取游离DNA进行EGFR突变检测，建议使用如下两种方法之一采集10ml全血并进一步分离血浆。
  1、使用含有游离DNA保护剂及防细胞裂解保护剂的专用常温采血管采集全血，采集后后轻摇混匀，常温(6~30℃)放置不超过5~7d；以足够的离心力将全血充分离心两次，分离出不含细胞成分的血浆，放置于－70℃冻存直至DNA抽提，或直接进入DNA抽提步骤。
  2、用常规EDTA抗凝管(严禁使用肝素抗凝管)采集全血后，两小时内以足够的离心力将全血充分低温离心两次，分离出不含细胞成分的血浆，放置于－70℃冻存直至DNA抽提，或直接进入DNA抽提步骤。考虑到临床实践的方便性，建议尽量采用第一种方案采集10ml全血。此外应注意，血浆分离过程中应注意避免吸入白细胞。
  血液EGFR基因突变检测的外周血游离DNA提取
  因ctDNA含量低，为了提高EGFR突变的检出率，在临床允许的情况下可增加血浆用量，建议使用10ml全血分离出的血浆(4~5ml)。
  目前，外周血游离DNA的提取有很多种方法，建议采用国家药监部门批准的、大容量血浆游离DNA分离试剂盒来提取游离DNA。
  血液EGFR基因突变检测的方法
  为了使发生假阴性结果的几率最小化，推荐高敏感度的检测方法应用于ctDNA样本的EGFR突变检测。目前，检测基因突变最常用的方法是ARMS法，欧盟批准用于指导吉非替尼治疗的血液检测的方法也是ARMS检测法。检测必须在具有资质的检测中心进行。检测方法必须进行严格的验证及质控。检测试剂须使用经欧盟批准的检测试剂盒。本共识专家组也推荐EGFR检测应在具有资质的检测中心进行，检测方法必须进行严格的验证及质控，检测试剂须使用经CFDA批准的检测试剂盒。
  血液EGFR基因突变检测的报告及周期
  检测报告应包括检测结果(包括明确的病理诊断及专业的书写)及对结果的诠释，且能够被肿瘤科医师或其他非病理专业的医师理解。所有专业化EGFR分子检测实验室，通过建立高效率的分子检测平台，对流程进行优化，从接收标本到发出报告，建议不超过3～5个工作日，从而及时满足临床的需求。
  小结：
  随着检测技术的发展，在保证现有检测特异性和预测准确性的基础上，不断提高血液EGFR检测的灵敏度，将有助于整体上提高我国肺癌患者的EGFR基因受检率，从而使更多的患者接受精准的靶向治疗。
  本文摘自《中国医学论坛报》2015年12月17日第A8版
  作者：吴一龙
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