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美国如今最热门的医疗模式ACO, 究竟是啥？

首页 » 产业 » 行业 2016-02-17 奇点网赞(14)

导读	责任制医疗组织（ACO: Accountable Care Organization）是美国奥巴马医改的核心之一，意在解决如何在确保医疗质量的同时降低医疗费用这个久攻不破的难题。

责任制医疗组织（ACO: Accountable Care Organization）是美国奥巴马医改的核心之一，意在解决如何在确保医疗质量的同时降低医疗费用这个久攻不破的难题。ACO模式以医疗机构的自愿组织和参与为基础，采取从政府医保Medicare主导的示范项目开始，商业医疗保险自主跟进的渐进式推广。Humana， UnitedHealth，Aetna等大型商业医疗保险公司均已设立了自己的ACO项目。但由于商业医疗保险较少披露其ACO业务相关信息，本文讨论的ACO主要为Medicare ACO。

具体说来，ACO指不同的医疗机构(包括家庭医生、专科医生、医院等)自愿组织起来成为一个协同合作的整体，与管理机构（不限于医疗保险机构）签订合作协议，为指定的人群提供医疗服务。在保证医疗服务达到一定质量标准的同时，医疗支出低于预先设定的费用标准。节约的医疗费用越多，ACO可以拿到的经济奖励越多。
ACO的成立过程中最关键的一点是医疗机构的自愿：不论是为了共同追求经济奖励，还是出于一致的医疗理念，总之完全和行政命令无关。或许正是基于这样的自愿原则，对于ACO如何管理其成员机构并没有一定之规，仍是自主决定。常见的做法有：1）由成员机构推选出的委员会（Committee）或者董事会（Board）来协调工作和分配奖惩。以位于纽约市的华裔社区责任制医疗组织（CCACO：Chinese Community Accountable Care Organization）为例，CCACO成立于2011年2月，其委员会为21名美籍华裔资深医生。该委员会又进一步推举出一个11人组成的董事会；2）由成员机构组建为合营企业（Joint Venture）。比如位于纽约州农村地区的Chautauqua County Regional Association Medical Partners 就是由家庭医生，长期护理机构和社区医院在2012年1月为了成为Medicare ACO而组建的合营企业。
要成为Medicare ACO，医疗机构需向美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS: Centers for Medicare and Medicaid Services）递交申请并满足一定的要求：合同期不得少于3年；指定服务人群不得少于5,000人；按CMS相关规定定期报告医疗服务质量与医疗费用的相关数据等。
Medicare ACO的指定服务人群由CMS使用综合考虑多种因素的算法（比如Medicare参保人的住址、曾就诊的医生和医院等）来分配。某种意义上来说，这种“指定”是单方向的。CMS要求Medicare ACO对指定Medicare参保人群体的最终医疗结果和全程医疗体验负起责任来，但并不限制Medicare参保人的就医范围。多数Medicare参保人并不知道自己是否属于某个Medicare ACO。当他们需要转诊到专科医生/大型医院处时，虽然他们的家庭医生会优先将他们转诊至同一Medicare ACO内的专科医生/大型医院，但他们并不囿于所属Medicare ACO。允许参保人保有自由选择何处就诊的权利是ACO与传统的一体化医疗模式（Integrated Care）和健康维护组织（HMO：Health Maintenance Organization) 的明显不同之处。
考虑到各医疗机构的发展水平不同，CMS设定了3种不同类型的Medicare ACO。
1. 共享结余型ACO (Medicare Shared Savings Program) ：针对传统的按项目收费制（Fee-for-Service）医疗机构。
2. 预付型ACO（Advance Payment ACO Model）: 作为提供更灵活经济支持（比如预付款）的一种补充，提供给一部分共享结余型ACO，用以支持这些机构在转变为ACO过程中所需的升级改造。
3. 先锋型ACO（Pioneer ACO Model）:针对已经有协同式诊疗（Coordinated Care）经验的医疗机构（已不再接受申请）。
2011年，CMS 宣布了首批Medicare ACO，一共32个，均为Pioneer ACO。 CMS 2015年4月公布的最新数据显示，全美国一共有404个Shared Savings Program ACO 和 19个 Pioneer ACO，覆盖792万人。这几年里虽然陆续有一些已批准的ACO退出，但总体来说ACO仍呈快速增长趋势。
不管是问诊还是检查，所有这些本来被传统医疗机构视为收入的医疗服务，在ACO模式中都变成了成本；不同医疗服务相互之间本来相对独立，各管一摊，急诊归急诊住院归住院，但在ACO模式中，不同医疗服务要共同为患者的最终医疗结果和全程医疗体验负责。虽然理念变化巨大，但ACO模式的管理策略还是经典的“胡萝卜加大棒”，一方面用多达33项的考核指标来控制质量，一方面用高达60%的共享结余比例来鼓励降低成本。逻辑相对直接，复杂之处在于细则的制定和执行。所谓责任制，是需要基于所服务人群的详尽数据来落实的。ACO模式对ACO本身和管理机构都提出了很高的管理要求，尤其是数据化方面。
对ACO来说，依据全新的规则收集、分析和报告医疗服务质量与医疗费用的相关数据是一大挑战。目前的33项考核指标中既有体重监控、乳腺癌的预防和早期检查、高血压、高血脂、高血糖的预防和管理这些医疗机构相对熟悉的指标，还有与患者的沟通质量、对患者的健康教育、戒烟指导、抑郁症预防等较为陌生的指标。每项指标有单项得分，最后根据CMS算法，得出一个综合质量得分（Overall Quality Score）。综合质量得分决定了ACO的共享结余比例。综合质量得分不达标的ACO，即使创造了医疗费用结余，也分不到半杯羹。值得一提的是，早期加入的ACO已经对部分考核指标提出了批评，认为这些指标制定的过于模糊难以执行。
ACO面临的另一挑战是升级医疗信息系统，提高主动管理能力。既包括各层级之间的信息共享，提高效率并减少重复检查等医疗服务浪费，还包括通过分析所服务人群的组成和特点调整业务重点，比如发现和追踪高风险患者以免小病不治成大病，又比如通过提前积极干预降低急重症诊治等昂贵医疗服务的需求。不少ACO都进行了电子病历系统（EMR）的新建或升级。
对管理机构来说，为每个ACO设定尽可能公平合理的评估标准是一大挑战。每个ACO的指定服务人群可能差异很大（健康状况，生活水平，卫生习惯等等），ACO的业务特点也相应有所不同。仍然以CCACO（Chinese Community Accountable Care Organization）为例，其指定服务人群为居住在纽约市华裔聚居区的12,000名华裔老人，其中不少人不懂英文。CCACO的一大重点是提供充分考虑文化习俗因素的医疗服务 (Culturally Sensitive Care) ，重视与患者家庭成员的沟通互动。在设定评估的标准时，管理机构必须要考虑到这些差异，进行风险调整（Risk-adjustment）。目前这些风险调整技术还很不成熟，没有惯例可循。无论是CMS，还是商业医保，都在摸索改进中。
ACO模式虽然呼声颇高，但前景并不明朗。直到2015年，CMS才第一次正式发布了对所有Medicare ACO的全面质量评估。有8家ACO很不幸的得了0分。位于纽约州的ProHEALTH Accountable Care Medical Group以95.41%（满分100%）的综合质量得分拔得头筹。
ProHEALTH在其成为ACO的第一年就实现了10,737,854美元的医疗费用结余。由于其综合质量得分接近满分，ProHEALTH能从CMS获得不菲的经济奖励。ProHEALTH宣布将经济奖励的33%用于偿付投资及运营管理费用；33%用于再投资，进一步提高管理水平；余下的34%作为奖金分配给各个成员。奖金的分配如下：75.8%给家庭医生（Internal Medicine Providers），13.8%给专科医生（Specialists, Medical），7.4%给外科亚专科医生（Surgical Sub-Specialist），3%给儿科医生（Specialists, Pediatrics）。这样的奖金分配说明了ProHEALTH对基层医疗的重视。对基层医疗的重视或许正是它为什么这么成功的原因。
ACO模式既要求不同医疗服务要共担责任（保证质量），也要求重视慢性病管理减少急重症诊治（降低成本），因此基层医疗的作用得以凸显，地位得以提高。虽然ACO在美国尚在试验阶段，但对我国医改仍有一定借鉴意义，尤其是基层医疗长期发展不起来这个老大难问题。
本文作者：罗敏月，美国达特茅斯学院塔克商学院MBA，现于美国从事医疗健康领域咨询。