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腾讯登录防癌筛查中的“过度诊断”与“假阳性”
| 导读 | 常常有人把防癌筛查中提到的“过度诊断”与“假阳性”两个概念弄混淆，所以在这里简单解释下。 |
常常有人把防癌筛查中提到的“过度诊断”与“假阳性”两个概念弄混淆，所以在这里简单解释下。
什么是“过度诊断”？过度诊断指的是：医生对于个体（患者）的诊断是准确的，没有问题的，但是对于该患者所患的疾病，即便医生没有诊断出来、患者也没有接受相关治疗，该疾病也不会在该患者的有生之年出现症状或者对患者的生命造成威胁。对于这样的诊断，我们称之为“过度诊断”。由于疾病本身的复杂性，过度诊断在临床上是无法避免的，只能尽可能的降低过度诊断的发生率。
比如某体检者做颈部B超发现了甲状腺结节，同时经穿刺活检病理证实为甲状腺乳头状癌，同时患者符合手术指症，那么临床医生将其诊断为甲状腺乳头状癌，患者接受手术切除。整个过程医生的诊断治疗无任何错误，但是在现实中就是存在极少数甲状腺癌，即便不手术、不治疗，一直到该体检者因其他原因死亡，也没有出现甲状腺癌的任何症状。
我们把对于该患者的诊断称之为“过度诊断”。之所以说“过度诊断”无法避免，是因为我们目前无法将这些即便不治疗也不会影响生命健康的甲状腺癌从那些会对生命造成影响的甲状腺癌里区分出来。对于其他的癌症同样存在这种问题，只不过对于治疗后存活期长的癌种，过度诊断问题表现的较为突出而已，像甲状腺癌、前列腺癌、乳腺癌等，因此如何降低“过度诊断”，是防癌筛查中面临的难点。
什么是“假阳性”？
假阳性是筛查中常用到的概念，是评估某种筛查方法准确性的指标之一。为了早期发现某种疾病，利用某种仪器、生物标记物或各种手段和方法在正常人群中进行筛查，筛查结果为阳性，但是接受检查的人实际并未患该病，我们称之为这个人的结果为“假阳性”，即无病的人被筛查手段认定为有病。
实践中，利用某种仪器设备或诊断试剂或检查手段对某群体进行检查时，假阳性也是无法避免的，也只能是寻求一个最优的判断标准，把假阳性率控制在合理的范围之内，这里就涉及更多的术语了，比如灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、正确指数、似然比、符合率、阳性预测值、阴性预测值等等。假阳性率=1-特异度；假阴性率=1-灵敏度；从公式可以看出，
灵敏度指的是实际有病，被筛查手段也认定为有病者所占的比例；
假阴性率指的是实际有病，而被筛查手段认定为无病者所占的比例；
特异度指的是实际无病，被筛查手段也认定为无病者所占的比例；
假阳性率指的是实际无病，而被筛查手段认定为有病者所占的比例；
在临床实践中，假阳性率，即把没病的看成了有病的比例，其实就是误诊率；假阴性率，把有病的看成没病的所占比例，实际上是漏诊率；因为去医院就诊的人，一般都是出现症状和体征的人，同时医生可以通过多种检查手段，在获取多种检查结果的前提下，综合自己的临床经验，判断患者是否真的患有某种疾病。日常诊疗中医生要把误诊率和漏诊率均应降到最低，不发生才好。这也是人们愿意选择大城市大医院就诊的原因之一。但对于癌症这个病来说，似乎去医院看肿瘤科的老百姓更容易接受医生误诊而不愿意接受漏诊。
因为谁都知道，一旦漏了，耽误了最佳治疗时间，癌症由早期发展到了晚期，这可是要命的事。而本来是个良性肿瘤，医生如果当成恶性的（宁可错杀一千，也不放过一个），做了手术，术后病理证实是良性，患者也满心欢喜，终于可以去掉一块心病，不用老惦记了。临床医生其实也有相同的需求，漏诊是万万不能发生的，“误诊”是可以理解。肿瘤临床实践中的“误诊”其实包含两种不同的意思，第一层意思是对于肿瘤这种非常复杂的疾病，有些肿块或者是结节，根据目前最优化的手段并不能确定它的良恶性，但该肿瘤一旦是恶性，预后会很不好，比如说肺癌，那把该患者的结节当成恶性实施手术切除（当然会依据术中病理进一步确认切除范围与术式），尽管术中术后病理均证实该结节为良性，从理论上来说是“误诊”，但这种“误诊”是不得已而为之的误诊，是基于对病人利益最大化做出的判断，因此这种层面的“误诊”是合理的误诊；误诊的另一层意思通常发生在临床诊疗水平比较欠缺的医院，医生担心漏诊，因而对于肿瘤的良恶性也不去认真做鉴别诊断，草率手术切除，虽然患者对此常常也没有意见，但是从最优化方案选择的角度，这种层面的误诊属于真的误诊，让患者承受了不必要的手术痛苦以及不必要的花费，对于整个社会来讲，浪费了大量医疗资源。对于第二种层面的真的误诊，我们应该通过推行规范化的诊疗来加以避免。
综上所述，在临床上要尽量避免误诊和漏诊，尤其对于癌症来说，更为重要。
但是，对于体检（筛查）来说，尤其是大规模的防癌筛查与日常临床诊疗不同，防癌筛查为了发现更多的早期病例，通常强调筛查技术手段越灵敏越好（即灵敏度高），但这样会导致更多假阳性者的检出。因为参与防癌筛查的人群都是健康人群，在这里如果采用宁可错杀一千，也不放过一个的原则是明显不合理的。
因为即便是筛查阳性者中，最终被确诊为癌症的比例是非常非常低的。因此，某人群防癌筛查措施的实施，要从公共卫生的角度，去考虑筛查措施实施后整个人群的收益，要做严格的卫生经济学评估。为了使防癌筛查收益最大化，通常在高危人群中实施癌症筛查项目，换句话说，我们不能为了怕漏掉某些患者，从而让更多的人去承受本不必要的检查。
而临床医生通常会从临床的角度去考虑人群筛查问题，比如，现行的国家肺癌筛查政策是40-69岁人群，如果被评估为高危者，则接受低剂量螺旋CT筛查。常常会听到临床医生说，现在癌症已经年轻化了，临床上常见20多岁，30几岁的肺癌患者，应该把筛查的年龄往前提。
说这话的医生也没错，因为临床上最担心的是漏诊，而公共卫生考虑的是，1千人中不能因为怕漏掉1个从而让999个人去接受不必要的临床检查，对于肺癌筛查来说，则意味着让本不需要做低剂量螺旋CT检查的999个人去接受辐射，而辐射本身就是重要的致癌因素。
对于防癌筛查来说，过度诊断和假阳性的问题，是科研人员关注的重点内容之一，虽无法避免，但要寻求最优。（转化医学网360zhyx.com）
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