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腾讯登录2016癌症治疗并发心血管病评估与管理指南
| 导读 | 加拿大心血管协会(CCS)，加拿大心脏肿瘤网络(CCON)(www.cardiaconcology.ca)以及国际心脏病-肿瘤学协会(ICOS) (www.icosna.org)2016癌症治疗并发心血管病评估与管理指南,本指南主要包括以下四点内容：1.心脏中毒高发人群的识别2.心脏中毒的检测与预防3.心脏中毒的治疗.4.心脏病-肿瘤学综合学科研究方法 |
心脏中毒在目前被认为是引起癌症痊愈者长期发病率和死亡率的主要因素。本指南旨在指导对并发心血管疾病与受癌症治疗诱发心脏毒性威胁患者的治疗。本指南主要包括以下四点内容：1.心脏中毒高发人群的识别2.心脏中毒的检测与预防3.心脏中毒的治疗.4.心脏病-肿瘤学综合学科研究方法
1.心脏中毒高发人群的识别癌症与心血管疾病：多重打击假说（The Multiple Hit Hypothesis）
多重打击假说是认识癌症治疗诱发心功能障碍的主体框架。该假说认为传统动脉粥样硬化风险因子及心脏病与癌症治疗诱发心脏中毒的结合将给予心力贮备有力打击并引起心功能障碍。儿童癌症存活研究证明当高血压或其他心脏病诱发性因子在癌症治疗过程中出现于患者循环系统时，患者心脏病并发风险将大幅提高。这类研究结果充分证实了多重打击假说作为理解、评估、预防与治疗癌症诱发成人心功能障碍理论框架的可行性。
病人与癌症治疗诱发心脏中毒风险因子
目前，业内已经对癌症治疗诱发心脏中毒风险因子建立了具有针对性的化疗、靶向治疗与放射疗法(Supplementary Tables S1-S6)。预先存在心血管疾病的病人、具备多种心血管疾病发病因素或对风险因素管控不佳的病人、老年病人以及长期暴露于多种心脏毒性因子中的病人都面临着较高的癌症治疗诱发心血管病风险。左心室功能紊乱、高血压、心肌缺血、动脉血栓和心律失常等的症状都可能使患者在癌症治疗过程中的发生心脏中毒症状。
意见总结：（1）我们建议医生对病人传统心血管病风险因子与心血管病的最佳治疗方案进行评估，并向相关评估作为所有就医病人接受癌症治疗过程中或癌症治疗之后日常病情管理工作的一部分。（强推荐：中等质量证据）
（2）我们建议有患有癌症治疗诱发心脏中毒可能的癌症患者在接受可能会引发左心室功能损伤的癌症治疗之前接受左心室射血分数(LVEF)评估。（弱推荐：中等质量证据）
2. 心脏中毒的检测与预防
最普遍应用的化疗诱发心脏中毒检测方式是癌症治疗过程中对左心室功能的连续测量，对心脏的影像学检测频率取决于癌症治疗的目标（缓和或根治）及采用治疗方案的类型。不管具体应用哪一种影像学技术，最常用的左心室功能指标都是左心室射血分数(LVEF)。虽然对于影像技术的选择受限于不同地区医疗水平，经胸壁超声心动图(TTE)仍然是一种最具广泛可用性、再现性和多功能性的影像学技术。除此之外，TTE不会使病人暴露于辐射，同时也不会对右心室、心包及心脏瓣膜造成影响。
目前，对具备癌症并发左心室功能障碍风险的癌症患者来说，心脏影响学检测的频率与方式并不固定。现有监测方式的选择主要取决于临床治疗条件与专家意见。对于癌症治疗前及治疗过程中的心脏中毒检测方式具体还包括超声心动图评估、左心室射血分数评估互补成像、基于新型超声心动图技术的亚临床左心室功能障碍评估以及应用心肌标志物的化疗诱发心脏中毒早期检测。
意见总结：（1）我们建议在治疗癌症病人之前、治疗过程中以及完成整体治疗方案之后以同种成像方式对对病人进行心脏中毒评估。（推荐：低等质量证据）
（2）我们建议潜在的癌症并发心脏病患者进行心肌应变成像检测，探测是否患有亚临床左心室功能障碍。（推荐：低等质量证据）
（3）我们建议对癌症并发心脏病患者进行连续的心脏标志物（如脑钠肽、肌钙蛋白）早期心脏中毒检测，对其左心室功能障碍的发病概率进行评估。（弱推荐：中等质量证据）
标准及参考：（1）只要技术上能够令人满意，我们更倾向于使用三维超声心动图技术。三维超声心动图技术具有强大的再现性与准确性，可以对左心房射血分数做出有效评估。
癌症并发心血管疾病的药物治疗与一级预防：
首选预防策略通常关注于心脏衰竭、心肌缺血、心律失常、高血压或动脉血栓栓塞。首选的预防方式通常包括对所有心脏病并发癌症患者进行保守治疗，以及进行早期亚临床心脏损伤检测。相比之下前者更具吸引力，保守治疗有可能防止心肌损伤的发生而且并不会依赖高强度的重复监测。过度治疗很可能给病人来带过多副作用。
大部分文献表明，对于乳腺癌、恶性间叶肿瘤、淋巴瘤和白血病患者来说，有效的癌症并发心血管病预防药物包括β-阻断剂、血管紧张素、转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及右丙亚胺。总体上，相关的研究常常因为其研究规模的有限、变量跟踪与变量点的问题而丧失一部分可靠性。
目前，并没有针对癌症患者心肌缺血、高血压、心律失常或动脉血栓栓塞等症状的研究及数据。对于制定一个清晰的预防策略来说，最大的障碍是辨别病人心血管疾病高发之工具的缺乏，在更多有效数据可以用作参考之前医生仍应采取一般的保守策略来预防病人在治疗癌症过程中并发心脏病。相应的保守预防策略主要包括在心肌缺血等症状显现前对病人进行癌症治疗、使用辐射治疗策略来最小化心脏损伤、对于高血压的预先治疗、潜在心律失常的管控以及循环系统疾病治疗。
意见总结：（1）我们建议对癌症治疗左心室功能障碍高发病例进行β-阻断剂、血管紧张素、转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等药物干预，降低其心脏中毒风险。
辐射诱导心脏病的相关预防Prevention Related to Radiation-Induced Heart Disease (RIHD)
RIHD的工作机制与微血管及大血管损伤密切相关，这类血管损伤通常会引起诸如心包炎、冠心病、急性心肌梗死、心脏瓣膜病与心肌病等临床症状。有相关报道证实心脏辐射会使冠状动脉发病风险直线上升。这种冠状动脉发病风险的上升在放疗后五年中开始出现，并在病人体内持续存在长达30年。影响RIHD的最主要因素是心脏放射量与放疗靶区面积。
目前，几种尖端的放疗技术已经在技术上降低了放疗过程中的心脏放射量。现代三维适形放射治疗计划与调强适形放疗（IMRT）已经被证实可以减少对心脏实行放疗的具体放射量，尤其是对于那些心脏解剖学特征特别的病人来说。除此之外，主动呼吸控制技术可以在放疗过程中帮助病人重复地进行呼吸运动，减少病人心脏冠状动脉左前降枝近端部分放的射物摄入。
意见总结：（1）我们建议在对病人进行规划纵隔和胸部辐射的同时应用现代三维适形放射治疗计划与调强适形放疗等建立长期或短期心脏中毒风险管控机制。（弱推荐：中等质量证据）
3.心脏中毒的治疗
多种抗癌药物除了发挥其药效之外还会引起心脏中毒并发症，这便意味着进行化疗的病人需要同时进行针对并发心脏病的药物干预。目前，最常见的癌症并发心脏病预防方式包括高血压心律失常、心肌缺血和左心室功能障碍的干预与管控。（该指南对不同症状提出了相关的管控方式，具体请见原文。）
意见总结：（1）我们建议早先患有高血压或相关心血管疾病的癌症患者依照高血压教育计划指导（CHEP Guidelines）接受高血压等疾病的治疗，除了并发糖尿病患者之外，接受癌症治疗的高血压患者血压应小于140/90 mmHg，并发糖尿病患者血压应小于130/80 mmHg。（强推荐：高等质量证据）
（2）我们建议对于接受致QT综合症风险药物治疗的病人在癌症治疗过程中接受心电图检测与QT综合征定期监测。如果治疗过程中的QT综合征定期监测间隔超过500毫秒，代谢和电解质紊乱参数应该得到确认与修正，致QT综合症风险药物使用量应该被尽量削减。（弱推荐：中等质量证据）
（3）我们建议癌症治疗过程中或治疗之后产生临床心脏衰竭或左心室射血分数无症状下调（下调大于10%或总体小于53%）的患者接受病情管控。（强推荐：高等质量证据）
（4）我们建议当病人发生癌症治疗诱发心肌缺血时交替使用抗肿瘤药物。（推荐：低等质量证据）
标准及参考：（1）治疗范围（比如高血压）需要依据于总体治疗目的（根治或缓和）制定，癌症治疗的整体风险与治疗期望需要得到评估。
（2）对于使用酪氨酸激酶抑制剂的病人，我们建议这类病人依据细胞色素P450系统谨慎用药，以防药物间的潜在相互干扰（如地尔硫卓和维拉帕米）并对可能发生的高血压进行管控。
（3）尽管我们的指导意见中包括在病人左心室射血计数小于40%时建议使用β-阻断剂、血管紧张素、转换酶(ACE)抑制剂等药物，在临床实践中，癌症治疗过程中应根据病人无症状左心室射血计数下调（下调超过10%或总体小于53%）来制定相关的左心室功能加强性治疗。
4.心脏病-肿瘤学综合学科研究方法
心脏病-肿瘤学是一门协同医学学科，该学科专注于癌症患者心血管疾病的预防、诊断和治疗。历史上，治疗相关心血管疾病高发的癌症患者更倾向于接受专门的心血管病治疗，而忽略了对癌症并发心血管疾病的评估。在具体的治疗过程中往往只关注对心脏病的治疗而忽略能够拯救患者的癌症治疗。目前，随着癌症并发心脏病患者的逐年增多，肿瘤学与心脏病学的协同变得愈加重要。心脏病-肿瘤学在某种程度上可以解决目前癌症并发心脏病患者面临的一系列问题，具有发展成为一种以病人为中心、独特且多学科临床专业的潜力。
目前，对于癌症并发心脏病患者的治疗医生来说，并不存在一种成熟的临床评估与管控基准。对于癌症患者来说，即将进行的癌症治疗需要与心脏病-肿瘤学临床评估相平衡。
呼吁
在临床实践过程中，对癌症患者应该进行连续的并发心脏病监控，然而目前业内对于这类工作的指导是非常缺乏的。目前在国际上已经出版的癌症并发心脏病治疗指南认为蒽环类药物、超声心动图、心功能标志物肌钙蛋白等可用于对癌症患者心脏病并发的评估。尽管如此，这些评估性措施的可行性与成本效率目前尚未得到全球癌症协会的广泛阐明与评价。此外，早期检测策略是否能降低癌症患者并发心血管疾病的风险以及是否能在最终提高癌症治疗效果仍然尚不明了。更复杂的是目前业内在临床心脏中毒的管理方面急缺高质量的证据来证实初级和二级预防策略的有效性。
因此，我们认为目前业内亟需合作研究，以帮助指导病人管理。大型的前瞻性研究将确保癌症患者并发心脏病风险评估模型的建立与发展，同时对下游癌症治理相关心脏毒性的预防与监测产生积极影响。对于传统或新型初级和二级药物干预来说，多中心随机对照试验是十分必要的。同时，有效的知识转化以及专业人员培训的过程中也需要加入更多心脏病-肿瘤学的内容，提高从业人员对癌症并发心脏病预防的认知，提供对这类病人进行有效管理的指导意见。加拿大心血管协会(CCS)，加拿大心脏肿瘤网络(CCON)(www.cardiaconcology.ca)以及国际心脏病-肿瘤学协会(ICOS) (www.icosna.org)都将继续在促进临床护理模型、从业人员教育培新以及循证研究等的发展方面扮演重要角色。
意见总结：（1）我们建议具备癌症并发心脏中毒高风险以及在癌症治疗中并发复杂心血管疾病的癌症病人（如在癌症治疗过程中右心室射血计数下调超过基准10%或总体小于53%的癌症患者）与心脏病-肿瘤学专业诊所或有相关经验的执业医生联系，进行心脏功能的调整以及癌症治疗并发心血管疾病的预防。（推荐：低等质量证据）（转化医学网360zhyx.com）
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