肿瘤专家：如何正确地选择肿瘤治疗方法

肺癌专家：吴一龙 
鼻咽癌专家：马骏 
结直肠癌专家：汪建平 
甲状腺癌专家：王深明
乳腺癌专家：廖宁 

  近几日，患滑膜肉瘤的21岁青年魏则西的去世备受关注。
  广州市疾病预防控制中心公布的 《2013~2014广州市肿瘤登记年报》显示，广州每1000人中就有2.6人患有癌症。万一不幸患癌，如何理性、科学就医？如何正确地选择治疗方案？

  吴一龙：我国肺癌研究领域的领军人物、广东省人民医院副院长、广东省肺癌研究所所长
  肺癌：早期<1厘米可手术切除
  “与人们错误的观念相反，吃药，往往是晚期癌症的治疗方案，手术、放疗，才是早期甚至中期患者的最佳手段。”
  吴一龙教授介绍，在中国，目前每年新发肺癌71万人，平均每隔30秒钟，就有1个人死于肺癌。在各地尤其是城市，肺癌已经高居死因首位；从发现至死亡，晚期肺癌患者的生存期往往短至一年半载。
  吴一龙指出，每年做一次低剂量螺旋CT筛查，可减少20%的肺癌死亡率。手术切除小于1厘米的癌变，都不用做化疗，而且术后生存很好，80%以上的患者术后生存期在10年以上，而且20%的10年后死亡，很多是死于其他疾病的。这样的有效性，已经几乎算治愈了。
  吴一龙强调，肺癌治疗前，“要唱三部曲”：病理诊断、肺癌分期、基因检测。
  病理诊断，通过手术、活检、穿刺等方法，诊断病灶是否癌、是小细胞癌还是非小细胞癌。肺癌分期，采用PET/CT作为检查方式，判断肺癌的严重程度，并且可以很好地定位肺癌的灶点，有没有癌转移。非医学人员，只需知道分期是属于原发性，有没有淋巴结转移，或者远处转移，就可以了。基因检测，确诊肺癌后，花2000元左右做基因检测，检查是否有“表皮生长因子受体”基因突变。
  做完这“三部曲”，吴一龙建议，按照肺癌分期、基因检测结果，来决定治疗方案。如果是一期肺癌，手术是毫无疑问的最好的治疗方案，赶快让医生做手术，可以彻底治愈；到了二期肺癌，以手术为主综合治疗；三期肺癌，已经是比较严重的程度，要以非手术为主的综合治疗；到了第四期肺癌，则是以药物为主的治疗了。
  “与人们错误的观念相反，吃药，往往是晚期癌症的治疗方案，手术、放疗，才是早期甚至中期患者的最佳手段。”吴一龙教授指出，如今早期肺癌手术一般只在胸部打两个孔，以胸腔镜进行微创手术，非常安全。
  此外，很多肺癌患者没有做基因检测，甚至明知没有基因突变，却坚持试吃靶向药。这让吴一龙非常着急——临床医学证实，如果没有基因突变的靶点，服靶向药物的有效控制生存期仅1.6个月，这种“有效率”与不吃任何药品没有差别，耽误病情、增加费用，还给患者带来严重的副作用。
  对于此次魏则西事件中的“细胞免疫治疗”，吴一龙指出，近年来在全国各地肺癌患者中“很红”，很多未检测到基因突变的患者，接受免疫细胞抽取，医学培育增殖后，再回注到身体内，做一次抽一次血，费用高达2万元/次。不过，最新的全国肺癌高峰论坛上，全国95%与会肺癌专家均表态：“不主张现阶段做细胞疗法，它应当在实验室做研究。”尽管国家卫生部门曾出台过一份细胞治疗的技术标准，但规定标准仅用于实验室研究，而非临床；尽管不少地方医保将该治疗的费用列入医保报销，但实质上这是违反医学伦理学要求的，因为处于研究阶段的治疗，本不该收取费用。

  马骏：中山大学肿瘤防治中心常务副主任、附属肿瘤医院常务副院长
  鼻咽癌：早期患者只需要进行单纯放疗
  “早期的病人不用化疗，放疗就可以了。中晚期的病人要先做化疗，把肿瘤打小，然后再做放疗，也可以在放疗的同时加化疗。化疗情况非常复杂，要由医生根据病人的情况进行调整。”
  70%~80%的病人在确诊鼻咽癌时就已经到局部中晚期。因此，一旦确诊，患者通常很着急，要求立刻治疗。“很多病人不知道，病理诊断仅仅是诊断的第一步，还不能马上开始治疗。”马骏解释，目前鼻咽癌的诊疗模式是基于肿瘤的TNM分期的，T代表局部肿瘤侵犯情况，N代表局部淋巴结转移程度，M代表有无远处脏器转移。
  不同分期患者的治疗方式大不相同，比如早期患者只需要进行单纯放疗，而中晚期患者则要进行放疗和化疗相结合的综合治疗。那么，为准确判定患者的TNM分期，这个时候还需要做鼻咽+颈部MR以及全身检查来判定疾病的分期，才能为患者下一个准确的临床诊断，制定更个体化的治疗策略。
  放疗是鼻咽癌的重要治疗手段，化疗则视病情分期而定。“早期的病人不用化疗，放疗就可以了。中晚期的病人要先做化疗，把肿瘤打小，然后再做放疗，也可以在放疗的同时加化疗。化疗情况非常复杂，要由医生根据病人的情况进行调整。”马骏指出，放疗对口腔黏膜和皮肤会有一定损伤，治疗开始前要先处理好口腔隐患，放疗期间要注意口腔保洁，多喝水、漱口，保护颈部皮肤，应该穿着宽松低领、棉质吸汗衣服。
  很多人担心放疗有辐射性，或者会带来声音嘶哑等后遗症。其实完全没有必要害怕放疗。随着性能更为优越的调强放疗设备的引进、“精准放疗”策略的实施，放疗带来的后遗症已经大大减少。做完放疗，基本是3-6个月复查一次，3年后每年复查一次，检查项目为做鼻咽镜、鼻咽磁共振、X光和B超，排除转移病灶。放疗后常有病人耳内流脓，平时注意不要感冒，洗澡时不要让耳朵进水。

  汪建平：中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组组长、中山大学附属第六医院胃肠肛门外科首席专家
  结直肠癌：术前放化疗有助“保肛保功能”
  直肠癌患者“保住肛门”的愿望往往非常强烈。过去，对于很多位置靠近肛门的直肠癌，受适应指征的限制，很难让患者如愿。如今，随着术前新辅助放化疗的实施，肿瘤有望在手术前缩小，这就具备保肛的条件。
  十年间，结直肠癌在广州的发病率上升了50%，目前已位居全市恶性肿瘤发病率的第二位，在我国，60%左右发病在直肠部位，而其中60%左右发病在中低位直肠。汪建平指出，接近80%的患者在发现时已是中晚期，治疗效果差。
  汪建平表示，确诊为结直肠癌后，患者仍需检查CT（计算机断层扫描）和MRI（核磁共振），以便进行术前分期，判断肿瘤对于肠系膜、周围淋巴结、远处器官有无转移等情况，进而确定治疗方案。其中，CT看肿瘤有无远处转移会更清楚，而对于结直肠癌尤其是直肠癌，MRI在肿瘤局部浸润、周围淋巴结转移等情况鉴别和术前分期上更有优势，二者结合来看会更为准确。
  近年来，医学界推行“精准医疗”，MDT（多学科诊疗）成为其中的主流模式。汪建平指出，每位患者的肿瘤情况和身体状态都不同，需要MDT小组充分讨论，相关学科专家共同评估，从而制定个性化的诊疗方案，最大限度地保障患者的安全及获益。“新辅助放化疗是中低位直肠癌的标准治疗手段。我们在MDT讨论时，如果直肠癌的位置太低，或者患者保肛愿望很强时，术前加入放化疗的手段也许会有可能让肿瘤缩小、降期，那么在这种情况下可能就会考虑新辅助放化疗。”汪建平指出。而由他所牵头的一项关于局部晚期直肠癌的最新研究中发现，如果肿瘤位置相对高一些，或者处于直肠后壁的肿瘤，甚至有可能通过单纯化疗达到肿瘤降期的目的，从而避免放疗的副作用。
  对付结直肠癌，汪建平坦言，最有效的治疗手段依然是外科手术，而在治疗肿瘤的基础上，保住性功能，排便、排尿等是他所致力的方向。其中直肠癌患者“保住肛门”的愿望往往非常强烈。过去，对于很多位置靠近肛门的直肠癌，受手术适应指征的限制，很难让患者如愿。如今，随着术前新辅助放化疗的实施，肿瘤有望在手术前缩小，这就具备保肛的条件。事实上，汪建平也成功地为一些肿瘤已接近肛门括约肌1厘米的病人保住了肛门。而术后三至五天，医生在查房的时候，通常会问病人一个很隐私的问题：夜间是否有勃起？这是因为直肠癌根治性切除术中，由于易伤及病人盆腔的自主神经，导致病人术后性功能障碍。不过他也表示，有些病人直到术后十几天才出现夜间勃起。
  术前的新辅助放化疗不仅可以有助于“保肛保功能”，也有助于降低复发率，有数据指出可以使直肠癌病人的5年生存率提高10%左右。不过，汪建平强调，考虑到个体的差异和肿瘤的特性，目前仍有30%左右的结直肠癌病人对术前放化疗不敏感。

  王深明：中山大学附属第一医院血管甲状腺乳腺外科学科带头人和首席专家、中华医学会外科学会血管外科学组组长
  甲状腺癌：脾气相对“温和” 不需切掉全甲状腺
  甲状腺癌是一种脾气相对“温和”的恶性肿瘤。尽管新的诊疗手段层出不穷，但在甲状腺癌治疗方面，手术仍然是最主要、也是效果最好的根治方案。
  十年前，广州市每10万人中有4.5人罹患甲状腺癌；到了2011年，其发病率已达到10.53/10万人，8年间上升了134%。
  一听说“得了甲状腺癌”，许多人马上背上沉重的思想负担。其实，和其他癌种相比，甲状腺癌是一种脾气相对“温和”的恶性肿瘤。“部分甲状腺癌可以不需手术，终身吃药控制。因此有专家建议，甲状腺微小癌，本身没有生物活性的，可以不用去管它。现在的问题是医生未能准确判断哪些甲状腺癌属于这些范围。”王深明教授说，鉴于恶性肿瘤对病人的打击较大，当怀疑甲状腺结节是恶性时，还是建议治疗。“手术是首选的治疗方法。”王深明说，即使是微小癌，也有40%会出现淋巴转移的情况，骨转移和肺转移的概率是10%~20%。微小癌的手术通常不需要全甲状腺清扫切除，术后也不需放、化疗，术后五年生存率可达到95%。手术治疗甲状腺癌仍然是目前最理想的选择，目前的手术方法可以使刀疤很不显眼，满足美容需要。
  即使是不能切除的甲状腺癌，也能采取别的治疗手段，比如药物治疗，但复发率较高，为50%。
  由于具有放射性，同位素治疗不适合20岁以下患者，未生育的妇女须格外谨慎。同时，同位素治疗要掌握剂量，剂量过小控制不住，剂量过大又会造成患者“甲低”，需终身吃药补充甲状腺素。
  现在还可以采取介入治疗。它主要作为辅助手段，例如可在手术前先介入治疗，为手术创造有利条件。
  手术是第一步，多数病人还要在一定时期内服用甲状腺制剂，例如优甲乐，进行替代治疗，或者促甲状腺激素抑制治疗。有小部分病人可能还要接受放射性同位素治疗。

  廖宁：广东省人民医院肿瘤中心乳腺科主任
  乳腺癌：最优治疗在于个性化 不可向病友“拿经验”
  乳腺癌的近年综合治疗情况越来越好，死亡率远低于肺癌、肝癌等，乳腺早期癌治愈率（以5年为标准）都在95%以上，中期一般都在70%到80%。
  廖宁教授介绍，乳腺癌一直高居我国女性癌首位，发表于全球顶级医学期刊《柳叶刀》肿瘤特刊的《中国乳腺癌现状报告》指出，全球每100个新确诊的乳癌病例中，有12个来自中国。
  在患者眼中，选择肿瘤科还是乳腺科，内科还是外科，就意味着选择保乳还是手术切除。在专家眼中就不是这么简单：切不可向病友“拿经验”，比如别人保乳成功，我也想保乳；别人吃靶向药好，那我也吃。
  廖宁指出，乳腺癌实为一组疾病统称，它至少可分为4个亚型：Luminal A型、B型，HER2阳性型以及基底细胞样癌（三阴）型。LuminalA型最常见，约占乳腺癌总数的60%。
  乳腺癌治疗已由过去单一的手术切除，转向以手术治疗为主，配合放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗等综合治疗。
  最优治疗是个性化精准治疗，而其基础是基因分型。以HER2阳性乳腺癌为例，它对于常规化疗、放疗不敏感，而今国内外权威指南均要求，必须进行规范化的抗HER2靶向治疗，并能明显获益。对患者来说，确诊后，检测HER2直接决定了治疗方案的起点。检测手段主要有免疫组织化学法（IHC）、显色原位杂交法（CISH）和荧光原位杂交法（FISH），后两种方法准确性更高。
  廖宁推荐美国临床肿瘤学会（ASCO）最新发布的晚期HER2阴性乳腺癌最佳治疗方案：接受以内分泌治疗和序贯化疗为基础的系统治疗。其中，内分泌治疗应作为晚期激素受体阳性乳腺癌患者的一线治疗。以下小部分情况除外：ER+患者可选择内分泌治疗，对于有危及生命的可能、可疑内分泌治疗耐药可直接选择化疗。
（转化医学网360zhyx.com）