3个月大男婴急诊入院后死亡，尸解居然发现？

  20 世纪 90 年代初的春天，我刚刚开始独立一线值班，夜深人静的时候，一家人抱着一个3个月大的男婴急诊入院：白天正常，晚上突然呕吐哭闹不止，神情不佳，孩子的父母等 8 个亲人一起赶往医院。我当时紧急体格检查发现孩子全身皮肤发黄、无出血点，神智不清昏迷状，怀疑是肝脏疾病，家属否认肝脏病史，奶奶哭着说：“一定要救活这个孩子，我们这几家就这一个男孩！“我紧急处理的同时，又把二线、三线值班医生请来。
  三线值班医生就是当时的科主任，主任很有经验，一见孩子就说：“这孩子应该是贫血的苍黄，不是肝脏病的黄染”！ 血常规化验出来血红蛋白只有70g/L，提示贫血。我又开始分析寻找贫血原因，一会儿孩子又开始抽搐起来，一会儿呼吸又不好了，主任怀疑颅内出血，但那时还没有头颅CT 检查，孩子心肺功能不稳定，不能进行腰椎穿刺检查，无法证实。全科人员用尽各种办法，抢救到凌晨5点多，孩子还是走了，不管他亲人的哭喊，不顾医生护士的辛苦付出！
  我永远会记得，第一次作为值班医生向家人宣告临床死亡时的胆战心惊，再加上自己当时未彻底弄明白孩子的死亡原因。我永远也会记得当家属听到孩子无法留住时，这一家人异口同声，先哭喊出来的是“谢谢，谢谢你们！”
  当他们哭喊着拥抱已无生命气息的宝贝孩子时，我和同事们也心酸流泪，无限遗憾！
  主任带领大家讨论死亡原因，高度怀疑颅内出血，现在只有做尸体解剖才可证实。我在主任的鼓励下，去和相拥在一起哭泣的孩子家属谈尸体解剖的事，那时比较容易的是本院病理解剖室可以免费做，家属很快同意了，因为他们也想知道为什么这孩子走了。
  解剖是我和二线老师，在病理科医生的帮助下做的，孩子的颅骨是我剪开的，当暗红色的血块和淤血的脑实质呈现在眼前时，所有在场医生都很佩服张主任的火眼金睛！
  家属如约到医院了解病因，我把确定的致死原因告诉他们，又问：“孩子白天是否被碰着、摔着了？”家人又否认了任何形式的外伤史。那时，医学界对于迟发型(又称婴儿型、早发型、经典型都是发生在新生儿期)维生素K1 依赖因子缺乏性出血症认识还不足，直到5 年后这个疾病才被研究清楚，并写入了教科书。
  值班，是医生职业生涯中最重要的事情，有能力参加值班、独立值班，是对年轻医生执业能力必须而神圣的评价。“开始值班了“是兴高采烈的骄傲，主要是因为获得这个资格需要8 ~ 10 年的艰苦努力学习，医学院在校学习、临床实习和规范培训学习，都比其他专业需要更多的付出和努力。如今医生身处转型发展、新旧嬗递的变革时代，有机遇更有挑战和风险，每每看到值班医生和患者纠纷冲突，甚至是恶性伤害的报道，我总在想：值班是什么？ 医生为什么要值班？ 医生如何能值好班？
  对于复杂的生命有机体来说，医学及掌握了医学知识的不同的医生永远都是有局限性的，所以，医生的工作多数是安慰、有时是治愈，值班医生就是这种神圣职责的直接承担者。 作为医生，应该感谢患者的信任，把自己身心的痛苦、健康的希望都交给医生，让医生在与患者心心相印、并肩与疾病斗争的峥嵘岁月中，不断积累临床经验，逐渐提升执业能力。 当然，更要感谢那些一起值班、同甘苦的同仁和师长。
  我自1988 年医学院儿科系毕业踏入儿科临床这个神圣殿堂开始，至今已从业 28 年了，也做值班医生28 年了，从一线值班、二线值班，到今天的三线值班。回首28 年来值班过往的点点滴滴，有很多值得记忆的经验教训，有很多患儿及其家长的音容笑貌经常会涌向心头、浮出脑海，苦辣酸甜中体味到“值班是医生与患者心心相印的峥嵘岁月”!
  一线值班是医生最辛苦、也是学习进步最快的职业生涯，因为总会有师长事无巨细的言传身教，虽然批评指责在所难免，但临床经验就是在这种共同坚守、无私奉献中传承的，这也是临床医学和临床医生的艰辛和价值所在，任何临床经验的获取都是在临床值班、诊疗患者的点点滴滴中获取的。当然，必须拥有坚实的医学基础知识才可融汇贯通这些宝贵的经验。
  我还想再提醒一下年轻的值班医生，值班时千万别偷懒，要尽全身心的力量保护患者交付与你的健康和生命，更要尊重患者及其家属，要感谢他们的信任。请相信，只要真心付出、真情奉献，你一定能在与患者心心相印战胜疾病的峥嵘岁月中充实自己，提升自己。因为，作为掌握了医学专业知识的值班医生，有能力也有责任帮助患者度过生命的难关！
  医学知识普及
  维生素K1 依赖因子缺乏性出血症，多发生在新生儿期，故又名新生儿出血症。维生素K1依赖性凝血因子包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等，维生素K1缺乏时，凝血因子不能在肝微粒体内羧化而活性降低。近年来，由于对初生婴儿常规注射维生素K1，此病发生率已明显减少。
  比较明确的导致维生素K1缺乏的原因可归纳为4点：①肝脏储存量低：母体维生素K1 经胎盘通透性很低，仅1/10 的量到达胎儿体内；母亲产前应用抗惊厥药、抗凝药、抗结核药等，干扰维生素K1 的储存或功能。②合成少：新生儿刚出生时肠道尚无细菌，或使用广谱抗生素抑制肠道正常菌群，均使维生素K1 合成不足。③摄入少：母乳中维生素K1 含量(15g/ L)明显低于牛乳(60g/ L)，因此纯母乳喂养的婴儿多见；刚出生时摄入少、获得的维生素K1 量亦少。④吸收少：有先天性肝胆疾病、慢性腹泻可影响维生素K1 的吸收。
  根据患儿出血发病的时间，可把维生素K1 依赖因子缺乏性出血症分为3 型：①早发型：生后24 小时之内发病，多与母亲产前服用干扰维生素K1 代谢的药物有关，少数原因不明。轻重程度不一，轻者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血；出血严重者可表现为皮肤、消化道、头颅等多部位、多器官出血，颅内出血常是致命的。②经典型：生后第2 ~ 5 天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤淤斑、脐带残端渗血、胃肠道出血等，而一般情况好，出血呈自限性。③晚发型：生后1 ~3个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者。除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。
  作者系中山医院青浦分院儿科主任
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