癌症筛查，利大于弊还是弊大于利？

肿瘤科医生常常告诉我们，癌症可以治好，关键是要早诊早治，早期癌症多数可以治愈。但问题的关键是，如何才能实现癌症的早诊？毫无疑问，目前最重要的途径就是进行癌症筛查。

癌症筛查是针对那些外表健康、没有任何身体不舒服的人群所采取的早期筛癌查癌措施，目的是早期发现癌症，实现早诊早治，最终目的是为了降低人群癌症的死亡率。上世纪70年代至本世纪初，美国主要癌症5年生存率的提高，主要归功于早期诊断率的提高。如果排除早诊早治带来的效果，那么这30多年来，尽管投资巨大，但其主要癌症的生存率其实并没有太明显的改善。因此，通过大规模筛查，对癌症患者进行早诊早治，具有重大意义。

世界范围内，关于癌症筛查的研究有很多，有的已经达成较广泛的共识。比如，以钼靶为主要手段的筛查，可以降低乳腺癌死亡率；以宫颈刮片细胞学检查为主要筛查手段的筛查，可以有效降低宫颈癌死亡率；结肠癌筛查也同样得到广泛认可，最有效的筛查手段是结肠镜。除此之外，肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等也有相应的筛查指南或专家共识。

但癌症筛查并非有百利而无一害，有关癌症筛查利与弊的争论，从来就没有消停过。

先来说一个关于癌症筛查的典型事例。1997年韩国医生开始采用超声筛查甲状腺癌，由于超声检查无创伤且方便快捷、经济实惠，这一筛查技术很快在韩国得到推广，还得到了政府的倡议支持，最终数十万韩国人进行了甲状腺癌筛查，结果是：韩国甲状腺癌检出率迅速攀升，给人的错觉是，韩国甲状腺癌发病率短期内迅速上升。事实当然并非如此，不只是韩国，近些年来，所谓的甲状腺癌发病率上升，除了可能有病因学方面的因素，但最主要的原因还是甲状腺癌筛查“过度使用”。这些被诊断出早期甲状腺癌的患者，大约2/3的人最终选择了手术切除甲状腺，并进行药物治疗，很显然，无认是手术还是药物都有风险。问题的关键是，这一筛查项目，让甲状腺癌成了韩国最常检出的癌症类型，但死于甲状腺癌的病人数量并没有丝毫变化，也就是说，甲状腺癌筛查似乎并没有降低韩国人的甲状腺癌死亡率，那么其价值何在？过度筛查，带来过度诊断，也就意味着过度干预，后果可能就是，未获益，反受害，很多人的甲状腺毫无意义地被切除了，成了这一筛查项目的陪葬品，

前列腺癌的筛查似乎也遇到类似的问题。甚至是得到广泛认可的乳腺癌筛查，也不断受到质疑。2014年加拿大公布了一项持续25年的乳腺癌筛查研究结果，该项目对89835名40-59岁的妇女进行每年一次的乳腺钼靶筛查，结果发现并没有降低乳腺癌的死亡率。

有的人会说，对待癌症这种目前医学还难于完全做到根治的疾病，即便过度诊断又何妨？这当然也有部分道理，筛查可以帮助发现早期恶性病变，争取到宝贵的治疗机会，但过度的筛查，导致一些微小结节的过度检出，“麻烦”就来了。比如，大约40%的肺部小结节是良性的，如果不接受筛查，这些肺部小结节你可能永远不知道它的存在，并不会影响寿命，但一旦筛查发现肺部小结节，那要么选择手术，要么就只能选择定期随访复查，而太小的结节，以目前的医学水平，既然不能手术（手术根本找不到），自然就不能明确它的性质，只能随访复查，从此你就可能活在所谓的“肺癌”阴影下，纠结与焦虑从此伴随着你，反而降低生活质量，由于纠结与焦虑作怪，加上医生出于自我保护，可能会导致进一步的过度检查，比如不必要的反复PET-CT检查或活检。真是身心双重伤害，如此一来，筛查岂不成了罪恶之源？

再者，有的筛查手段对人体也并不是毫无伤害。更为重要的是，有的癌症生长速度非常慢，是那种“懒惰”的癌症，即使你不去管它，它也不会很快导致严重后果，这个时候，过度积极的筛查必然导致不必要的过度治疗，比如甲状腺切除术、前列腺切除术。

话说回来，所谓的效价比、获益与风险比、过度诊断过度治疗等问题，更多地是站在群体的宏观层面考虑问题，从宏观层面来看，通过筛查而减少的死亡人数如果与基数相比微不足道的话，那么这种筛查的意义在统计分析时可能就不会得出阳性结果，就会得出结论认为这个筛查没有价值；同时，考虑经济因素，假设对1000万人进行癌症筛查，仅有1%的查出率，也就表示有990万人是陪着白查的，因为这些人没有查出任何问题，筛查效率太低了，经济代价太大了，这个筛查还有必要进行吗？但其实作为个体，不必过于纠结，作为个体结果只有一种：要么YES要么NO，比如，筛查发现了甲状腺癌，随之进行了手术切除，如果放在群体角度来分析，也许这个手术是白做了，因为并没有降低群体的甲状腺癌死亡率，但从个体角度来看，诊断出了癌症，然后切掉了，其实是获益的，至少当事人在心理上会有重生的感觉。任何筛查，对一些人有帮助，而对另一些人并不会带来获益甚至造成伤害。

因此，要具体情况具体分析对待。目前阶段，并不是所有癌症都能有效地进行筛查；也不是所有人都有必要进行筛查，筛查通常针对高危人群或一定年龄段的人群进行。筛查应由专科医生根据具体情况，对筛查对象进行综合评估后，合理选择筛查手段。（转化医学网360zhyx.com）